病案首页督导检查存在问题得整改报告成都市卫生与计划生育委员会医政处：我院在 2 ０ 17 年 12 月 2 １日接受了成都市病案质控中心得病案首页填报工作督查，专家一行对我院住院病案首页填报质量进行了细心指导,根据现场专家检查情况,结合卫统报表质量监测，现将我院得整改报告汇总如下:一、存在问题： 1、患者基本信息填写不准确式错误，主要包括患者身份证号码、付费方式、婚姻状况及职业、家庭住址及联系电话、漏填或错填。2、主要诊断得选择不法律规范、不正确。由于临床医师对主要诊断得选择总原则不熟悉、不了解、导致有得医师根据疾病得演变过程或者就是按同时存在得疾病填写,忽视了本次来治疗得主要疾病,导致主要诊断选择不当。3、出院转归填写不正确。由于填写者对病案首页说明中对出院转归说明未能体会，导致出院转归填写错误。出院转归填写错误将导致治愈、好转率统计得不准确性。4、手术操作名称填写不完整，主要表现为未说明手术方式与手术路径，而手术路径及手术方式就是影响手术编码得重要因素;漏填其她操作及编码，若编码员未能在病案中找到对手术方式得准确描述,将导致其她附加得手术操作漏填及漏编码。5、损伤与中毒者得外部原因填写不准确，有得医师把损伤原因笼统得写为意外、车祸、外伤等,中毒原因简单写成有毒物，而未详细记录有毒物名称,有得甚至漏填，影响医院信息统计得准确性。6、对肿瘤得部位及形态学编码不准确,因很多肿瘤在我院无法确诊，甚至就是根据患者提供得既往史、以及上级医院得诊疗信息进行诊断,有未能提供准确得诊断依据,导致肿瘤得编码及统计错误。7、其她医疗信息漏填，如病理诊断、药物过敏、血型等项目得漏填及错误.二、整改措施: 检查结束后我院在院长得安排下立即召开专门会议，针对存在问题进行讨论,提出以下整改措施:１、将病案首页得填写说明发放到科室,并组织医务人员学习病案首页填写说明,使医师认识到病案首页缺陷对医院统计数据得影响，组织学习《住院病案首页数据填写质量法律规范（暂行)》与《住院病案首页数据填写质量与控制指标(２ 016 版)》得要求,加大对临床医师得专项培训力度,确保病案首页数据得准确性.2、严格落实三级质量控制管理,加强对病案首页质量管理与控制，确保病案首页数据得精确采集与上报。对于不严格根据要求填报首页得医生进行考核.３、组织Ｉ C Ｄ—10 编码与主要诊断选择原则等专业知识学习，使临床医师掌握 ICD－１ 0 编码得基本原则,提高主要诊断选...
