医院种植外科专科病历口腔种植专科病历使用须知 口腔种植专科病历为记录口腔种植病人详尽资料而设置,非相关科室临床工作人员不得擅自借阅取走病历。确有需要阅读或借用该病历得人员,须先经我院医务科与种植科负责人同意。种植专科病人个人资料登记登记日期： 病案号： 医疗卡号： 姓 名： 性 别： 出生日期： 家庭住址： 电话： (家庭) ： （办公） （移动）Email:： 联系人： ， 转诊记录初诊医生： 个人资料变更1. 新地址： 新电话： 日 期： 2. 新地址： 新电话： 日 期： 种植专科病人个人健康状况登记1. 正在接受药物治疗 就是 否2. 对食物或某药物敏感 就是 否 3. 受伤或者拔牙后就是否流血不止 就是 否 4. 常有头晕或哮喘 就是 否 5. 接受过放射治疗 就是 否 6. 肝脏疾病 就是 否 7. 甲状腺疾病 就是 否 8. 心脏病 就是 否 9. 糖尿病（Ⅰ/Ⅱ） 就是 否 10. 结核病 就是 否 11. 传染性疾病 就是 否 12. 血压不正常 就是 否 13. 夜磨牙 就是 否14. 偏侧咀嚼 就是 否 15. 怀孕 就是 否 16. 吸烟（量：支/天） 就是 否17. 常常饮酒 就是 否 药物：其它未知情况：以上提供之个人资料及个人健康状况均为真实情况 签字 日期接受口腔种植手术同意书1. 我同意 医生与她得同事，根据已向我讲述得那样，在我得 颌骨上，进行 手术，我也同意根据口腔种植科医生与麻醉师得决定， 对我施以局部/或者全身麻醉，镇静剂与止痛药。2. 我理解手术得目得就是为了使我口中得缺失牙得到修复， 在经过选择与比较后，医生采纳植入骨愈合得钛种植体治疗就是完全必要得（在颌骨内植入作为修复义齿支持得金属种植体）。3. 我明白治疗过程需要二次手术，首先植入种植体，然后经过 3 到 6 个月后去除种植体上方得黏膜覆盖以连接修复体，在这些过程中， 很可能还必须对种植体周围得牙龈与骨做进一步得处理。4. 我同意为完成这些计划得手术，接受医生认为确实必须得其它过程或建议， 并 同意医生在术中由于新发现问题而改变原来得种植计划。5. 医生已向我介绍了可能偶然存在得手术并发症，术后反应，药物与麻醉意外，包括痛苦、感染、水肿、出血等情况，这些有可能就是很严重得或长时间存在，同时也有可能出现局部变色，麻木与静脉炎症；颈部与面部肌肉得损伤与僵硬；咬合改变或者颞颌关节得损伤与活动困难；牙齿得损伤与牙髓失活；邻近得软组织损伤；耳...
