拔牙手术协议书我的牙齿( )经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除
或我自己强烈要求拔除我的牙齿
医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜
医生已对我进行了认真的检查
就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生
这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、 ******、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况
我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明： 1、炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后
3、高血压：高于 180/100mmHg
4、血液病：贫血，白血病，出血性紫癜，血友病，糖尿病，甲亢，肾炎，肝炎，妊娠，月经期，去肾上腺皮质功能病员
我知道尽管医生会尽量避开，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：1、牙折断 2、牙槽骨折断 3、上颌结节折断 4、邻牙或对合牙折断或损伤 5、下颌骨折断 6、颞下颌关节脱位 7、牙根进入上颌窦 8、出血 9、牙龈损伤 10、下唇损伤 11、下颌管损伤 12、颏神经损伤 13、舌神经损伤 14、舌及口底损伤 15、上颌窦底穿孔 16、拔牙术后痛苦17、拔牙术后感染 18、干槽症 19、颞下颌关节炎 20、张口受限 21、皮下气肿
同时，我已经知道间或会出现手术、药物和麻醉的并发症
可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的
医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估量牙龈和骨愈合能力的方法
我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合
我同意遵循医嘱要求：1、所咬棉卷在 30 分钟后取出
2、当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血
3、当日宜进
