XX 有限公司 作业许可证（三联）XX 有限公司 高处作业许可证（三联） 作业等级：□Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □特级作业单位作业地点 □防爆区 □非防爆区作业内容描述：安全措施（完成的打“√”）□ 身体条件符合要求 □ 携带工具包□ 垂直分层作业中间有隔离□ 着装符合工作要求□ 设置围栏、警戒线、夜间警示灯□ 梯子符合安全要求□ 配戴安全带、高挂低用□ 作业点照明充足□ 在非承重物上作业时搭设承重板□ 20 米以上作业配备通讯工具□ 员工进行了培训□ 作业人员清楚坠落风险 作业单位： 作业区域： 作业地点： 工作描述： 工作类型：（带需填写相应的作业许可证）（需要打“”）□承包商工作 □一般检修 □动火作业 □高处作业 □盲板抽堵 □管线打开 □受限空间 □临时用电 □吊装作业 □动土作业 □断路作业 □交叉作业 危害识别：（需要打“”）□机械损害 □产生火花／静电 □触电 □坠落 □窒息 □有毒有害物质 □易燃易爆物质 □腐蚀性介质 □粉尘 □绊倒/摔倒□工具/设备旋转 □高温/低温 □噪音 □高压气体/液体 □淹没/埋没 □爆炸性粉尘 □射线/辐射 □不利天气 □其他：个人安全防护：（需要打“”）□安全帽 □安全鞋 □防护手套 □安全带（绳） □应急包 □防弧面具/焊接护目镜 □防毒（尘）面罩 □口罩 □安全眼镜/眼罩 □防化服 □耳罩/耳塞 □正压式呼吸器 □绝缘服 □防静电服装 □其他：工作前安全措施（完成打“”）□监护人 □警戒线/ 围栏/设路障 □挂工作警示牌 □火花防护 □通讯工具 □强制通风 □消防设施 □惰气保护 □气体检测仪 □取样分析 □断电 □排净 □泄压 □置换 □清洗 □照明 □风向标 □安全冲淋设施 □设备需隔离 □夜间照明和警示灯具 □接地 □漏电检测 □防爆机具 □紧急疏散指示 □逃生设施 □急救设施□上锁挂牌：（电气上锁挂牌隔离点 个；非电气挂牌隔离点 个） □其它：安全措施确认：（完成打“”） □已切断工艺流程 □设备隔离措施 □办理特别作业许可证 □个人安全防护装备到位 □人员培训已完成 □工作区域准备完成 □工作前安全措施已落实 □安全工作方案审核通过 □已完成上锁、挂牌 □特别工种人员均持有有效资质 □其他：许可证的申请和监护(一般检修的作业人在申请人处签字)本人在工作开始前, 已同工作区域负责人讨论了该工作及安全工...
