永久性接煤工程竣工验收审批表结分包负责人： 年 月 日□符合竣工验收条件，经验收合格
□施工存在缺陷，局部需整改或返工（说明理由，附整改或返工通知单）项目经理： 年 月 日□符合竣工验收条件，经验收合格
□施工存在缺陷，局部需整改或返工（说明理由，附整改或返工通知单）总监/总监代表： 年 月 日项目名称：建设单位：施工单位：监理单位；设计单位：质监单位：工期：合同开竣工 年 月 日— 年 月 日，共 天；实际 年 月 日— 年 月 日，共 天；工期提前(延迟) 天
质 量 标 准验 收 结 果1施工严格根据施工专项方案执行：填写专项施工方案名称□按施工方案执行 □无施工方案2燃气管道安装工程① 室外燃气管道专项施工图必须经设计院/杭州燃气公司审批盖章确认
□符合要求 □不符合要求② 严格根据燃气管道施工图纸进行施工，必须符合国家燃气管道工程施工及验收法律规范
□符合要求 □不符合要求③ 安装室外燃气中压管道与部分专业管线（如电力、电信等）水平净距、垂直净距应符合设计规定
□符合要求 □不符合要求④ 调压站安装必须满足调压器安全装置的安全性要求，调压站环境温度、工艺设计、调压器布置等应符合设计相关规定
□符合要求 □不符合要求⑤ 安装室外燃气低压管道与部分专业管线（如电力、电信等）水平净距、垂直净距应符合设计规定
□符合要求 □不符合要求⑥ 如室外燃气管道与雨水口间距不足时，必须加套管保护；如燃气管道在排水管下方敷设，套管两断距污水管、雨水口外壁为 1
5 米，套管两端与燃气管之间采纳二道油麻填充，并用水泥沙浆封口
□符合要求 □不符合要求⑦ 室内燃气管道安装采纳镀锌钢管丝扣连接，球阀及燃气表安装位置必须正确，并符合《城镇燃气室内工程施工及验收法律规范》CJJ94-2025
□符合要求 □不符合要求⑧ 室内燃气管道的支吊架间距≤2 米，管道穿墙及穿楼板必须加钢制套管，套管管径
