自备药品知情同意书老人，性别，年龄岁，身份证号于年_月—日入住本养老机构。现因要求使用自备药品，根据本养老机构入住合同，现有如下事宜告知家属：1本养老机构入住老人所有药品均由院方代为保管并协助发放，如老人及家属坚持自行保管出现一切后果由老人及家属自行承担，与院方无关。2关于自备药品，本养老机构仅协助发放（注射）自备药物，对因药品本身引起的后果（如过敏、药物中毒等）和发生的一切意外，院方不负有责任；3如自备药品不能及时延续，可能导致原有疾病治疗中断，并有可能出现病情加重或进行性加重，将导致以后治疗更加困难或无法治愈，甚至死亡，出现上述后果，院方不负有责任；4当自备药品即将用完之际，院方会对家属进行提示，由家属继续提供药品，院方无为老人提供药品的义务。如若出现老人及家属提出由院方或院内工作人员代为提供或购买药品的情况，对因药品本身引起的后果（如过敏、药物中毒等）和发生的一切意外，院方不负有责任。对上述内容清晰明了，坚持使用自备药品并承担后果。法定监护人:身份证号：
