急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓筛查表姓名： 性别: 年龄：STEMI 溶栓适应证筛查结 果（1)严重的持续性胸痛/胸闷发作≥30 分钟是□ 否□（2）相邻 2 个或更多导联 ST 段抬高在肢体导联≥0。1mV，胸导联≥0.2mV；或新出现的完全性左（或右)束支传导阻滞是□ 否□（3）发病时间≤12 小时是□ 否□（4）年龄≤75 岁是□ 否□（5)不能在 120 分钟内完成 PPCI是□ 否□以上任何一项若为“否”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；若全部为“是”，请继续下列筛查STEMI 溶栓禁忌证筛查结 果（1）既往颅内出血史或未知部位脑卒中史是□ 否□（2)近 6 个月内有缺血性脑卒中发作是□ 否□（3）中枢神经系统损伤、神经系统肿瘤或动静脉畸形是□ 否□（4）近 2 个月出现过重大创伤、外科手术或头部损伤是□ 否□(5）曾有消化道大出血病史或目前有活动性消化道溃疡病患者是□ 否□（6）各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者（月经除外）是□ 否□(7）明确、高度怀疑或不能排除主动脉夹层是□ 否□（8）感染心心内膜炎是□ 否□（9）高血压患者经积极降压治疗后，血压仍≥180/110mmHg 者是□ 否□（10）正在使用抗凝药（如华法林及新型口服抗凝药）的患者是□ 否□（11）严重肝肾功能障碍、严重消耗状态或晚期恶性肿瘤等患者是□ 否□（12)妊娠期女性是□ 否□（13）长时间或有创性复苏是□ 否□（14）医师认为其他不适合静脉溶栓治疗的疾病及情况是□ 否□若上述任一问题回答为“是”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；仅当上述回答全部为“否”,方可进入以下知情同意环节患者和（或）家属签署知情同意书是□ 否□若患者和（或）家属签署了溶栓知情同意书，则可开始溶栓治疗注：STEMI:ST 段抬高型心肌梗死；PPCI：直接经皮冠状动脉介入治疗
