2025麻醉医师-分级授权申请表2025

麻醉医师资格分级授权申请表姓名性别年龄最高学历毕业院校现有职称现有职称取得时间资格证号现职称完成的麻醉例数例申请权限（√）□低年资住院医师 □高年资住院医师□低年资主治医师 □高年资主治医师□低年资副主任医师 □高年资副主任医师□主任医师ASA 分级□Ⅰ 级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 □Ⅳ级 □Ⅴ级能否开展特别手术麻醉和操作□能 □否科室考评意见： 科主任签名： 年 月 日医务科意见: 负责人签名： 年 月 日医疗质量管理委员会审核:负责人签名： 年 月 日