医院 2025 年法律法规培训记录培训时间：2025 年 04 月 22 日培训地点:主 讲 人：XX 副主任医师参加人员:全科医护人员及实习同学培训主题：《病历书写基本法律规范》病历书写基本法律规范一、培训目的和培训要求通过本章学习,重点掌握病历书写内容及要求，熟悉病历的基本要求，了解打印病历内容及要求
二、培训内容和重点知识解析【主要讲授】（一）基本要求1
病历及病历书写定义（1）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门（急）诊病历和住院病历
（2)病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为
病历书写要求（二）门（急）诊病历书写内容及要求1
门(急）诊病历内容 门（急）诊病历内容包括门(急）诊病历首页(门(急)诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等
门(急)诊病历要求（1）门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目
（2）门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟
(3）门(急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成
（4）急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向
抢救危重患者时，应当书写抢
