医院 2025 年法律法规培训记录培训时间：2025 年 04 月 22 日培训地点:主 讲 人：XX 副主任医师参加人员:全科医护人员及实习同学培训主题：《病历书写基本法律规范》病历书写基本法律规范一、培训目的和培训要求通过本章学习,重点掌握病历书写内容及要求，熟悉病历的基本要求，了解打印病历内容及要求.二、培训内容和重点知识解析【主要讲授】（一）基本要求1.病历及病历书写定义（1）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门（急）诊病历和住院病历。（2)病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。2。病历书写要求（二）门（急）诊病历书写内容及要求1.门(急）诊病历内容 门（急）诊病历内容包括门(急）诊病历首页(门(急)诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等.2.门(急)诊病历要求（1）门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。（2）门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录.初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。(3）门(急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成.（4）急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求根据住院病历抢救记录书写内容及要求执行.（三）住院病历书写内容及要求1.住院病历书写内容 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特别检查(特别治疗）同意书、病危（重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。2.住院病历书写要求(1)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时问、记录时间、病史陈述者。(2）主...
