2025 年 9 月份病历质控情况检查持续改进一、工作计划（P）：本月继续对当月归档病历进行质量检查、分析及督导，根据情况，需将检查发现的问题通过科室会议进行通报,组织讨论,将责任落实到个人，确切地进行整改。根据上个月检查结果,本月制定的持续改进工作计划如下：1.及时归档率〉98％；2。甲级病历比率≥95%;3.质控率〉85％;4.入出院诊断符合率〉98%；5。住院时间超 30 天的患者管理制度完成率>98%；6.三级医师查房制度完成率>98％;7.病历书写完整性>98％.8.月底进行归档病历质控进行随机抽查查并进行分析、通报全科室、落实整改 。二、实施（D）:1。本月不定期开展住院运行病历检查，通过三佳系统检查病历及时书写及书写治疗情况，敦促病历的及时完成及内容法律规范，着重对病历书写、医嘱、辅助检查等进行检查，发现问题并及时通报改正；2。月底对本月归档病历进行随机抽查,逐份病历交叉检查，对存在的问题进行登记、汇总并进行分析,提出整改意见;3。强调并加强深化学习三级医师查房制度、病历书写基本法律规范、医嘱制度，并要求知行合一，并落实到具体临床诊疗操作中。三、检查(C）1、9 月份本科室住出院病历数 102 例，归档率 100％,本月不定期抽查归档病历数 99份(质控率 97％），检查结果符合甲级病历数 98 份，乙级病历 1 份，甲级率 99%，乙级病历占比 1%。2、乙级病历 1 份为： 20250012624 陈献起 男,65 岁，缺出院小结. 3、其他病历存在问题有：① 首页项目填写错误（如患者户口地址记录为外地、籍贯及出生地为江西省南昌市安义县）；② 首页及入院项目错误（如 17 岁患者勾选已婚，入院录记录 24 岁结婚等）；③ 入院记录及首程现病史描述不全（过于简单，如现病史及主诉部分不符、描述不全；有心动过速病史但“否认高血压病史”；）④ 入院录与首程辅助检查不一致或者入院录记录而病程记录辅未载明；⑤ 入院记录、首程及出院记录中患者年龄前后不一致，出院诊断“脑梗塞"在病程中未记录；⑥ 会诊记录代替病程记录,日常病程记录未记录更换抗生素原因或化验结果未分析等; ⑦ 首程入院诊断、时间与首页不一致；⑧2 级及以上手术缺术前讨论,术后 3 天内无上级医师查房;⑨ 入院与首程之间复制,病程记录 5 天记录一次；⑩ 风险评估缺项或勾选错误（如处置结果未勾选、下肢骨折病人自主能力选正常）； 5、本月住院时间超 30 天的病历 5 份，均记录阶段小结,抽查病历三级医师查房完成率...
