乐清康宁医院心理测验室WHO 残疾评定量表（WHO-DASII)姓名： 性别：年龄：住院号： 门诊号:一、理解与沟通内容无轻度中度重度极重度/不能1。1 集中做事 10 分钟123451。2 记住做重要的事123451。3 在日常生活中分析并找到解决问题的办法123451.4 学习新事物（如学习去一个新的地方）123451.5 大体上了解人们说什么123451。6 发起并继续一次谈话12345二、四处走动内容无轻度中度重度极重度/不能2。1 长时间站立（如 30 分钟）123452.2 从座位上站起123452.3 在家中回移动123452.4 走出家门123452.5 长距离行走(如 1 公里）12345三、自我照料内容无轻度中度重度极重度/不能3。1 洗澡12353.2 穿衣123453.3 进食123453。4 自己生活数日12345四、与他人相处内容无轻度中度重度极重度/不能4.1 与陌生人相处123454。2 保持友谊123454.3 与关系密切的人相处123454。4 结交新朋友123454.5 性活动12345五、生活活动、家务活动内容无轻度中度重度极重度/不能5.2 承担家庭责任123455.3 很好地完成您最重要的家务劳动123455.4 干完您需要做的所有家务劳动123455。5 根据需要，尽快完成家务劳动12345假如受试者有工作(有偿、无偿、自雇 ）或是一名学生，则继续询问问题 5。8 到 5.11，否则跑到下一页.内容无轻度中度重度极重度5。8 你的日常工作123455.9 很好地完成您最重要的工作任务123455。10 完成你需要做的所有工作123455。11 根据需要尽快完成您的工作12345六、社会参加内容无轻度中度重度极重度/不能6。1 您周围环境的阻碍和限制，使您产生多大困难？123456.2 其他人的态度和行为对您有尊严地生活造成多大困难？123456。3 您同其他人一样参加社区活动（如节日活动、宗教活动或其它活动）时，存在多大困难？123456。4 因为您的健康问题,您的家庭遇到多大困难？123456。5 您在自己的健康或疾病结局上花费多少时间？123456。6 您的健康问题对情绪的影响有多大？123456.7 您和您的家庭在您的健康问题上的经济花费有多大?123456.8 您自己在放松和休闲上遇到多大困难？12345合计分数：医师签名：年月日
