《就业失业登记证》申领表填表时间： 姓 名性 别出生日期二寸免冠彩照民 族身份证号码文化程度健康状况□良好□一般 □疾病（持残疾证等）婚姻状况□未婚□已婚□离异□丧偶政治面貌□群众□团员□预备党员□党员户籍性质□农业（本地/外地）□非农业(本地/外地）□居民户□港澳台、外籍人士户籍所在地省（市、自治区）市县(市、区）街道(乡镇）号现常住地址联系电话学历及变更情况发证日期毕业学校所学专业获得学历备 注职业资格、专业技术职务及变更情况发证日期职业资格、专业技术职务名称等 级备 注就业登记就业单位（或终止就业单位）登记类型□实现就业□单位就业□个体经营□灵活就业□其他自主就业□公益性岗位安置□其他就业形式□终止就业劳动合同期限起始日期终止日期失业登记登记类型失业登记/注销失业登记原因失业/退出失业日期□登记失业□年满 16 周岁，从各类学校毕业、肄业,未能继续升学的□与企业解除或终止劳动关系的□从机关事业单位辞职或被辞退解聘的□由农业户口转为非农业户口，并失去承包土地的□军人退出现役、且未纳入国家统一安置的□刑满释放或假释、监外执行的□劳动教养期满或提前解除劳动教养的□个体工商户业主或私营企业业主停止经营的□其他□注销登记□以从事有稳定收入工作且收入不低于当地城市居民最低生活保障□享受基本养老保险待遇的和男满60 女满 55 周岁□入学、服兵役、移居境外□连续 6 个月未与失业登记机构联系□完全丧失劳动能力□被判刑收监执行或被劳动教养□死亡□其他（含失踪）就业援助对象认定情况认定原因退出原因□ 国有企业下岗失业人员;□ 国有企业关闭破产安置人员□ 集体企业下岗职工□ 享受低保的长期失业人员□ 大龄就业困难人员□ 残疾人□ 零就业家庭成员□ 其他□ 公益性岗位就业□ 单位就业□ 个体就业□ 灵活就业□ 退休□ 丧失劳动能力□ 退出市场□ 判刑劳教□ 不接受服务□为主动联系服务□ 其他审核单位意见就业单位意见经办人： 盖章：年 月 日社区或乡镇劳动保障机构意见经办人： 盖章：年 月日本人签字:备注：1、 户籍性质：在“农业、非农业、居民户”中选择一项填写,已取消“农业、非农业"户口划分的，统一填写“居民户”2、 以上人员须提供相关材料证明，如残疾人须提供残疾证，在相应人员类别勾选
