中医住院病历姓名 医范文 工作单位职别 上海彭浦机器厂炊事员 性别 男 住址 上海市中山中 1316 号 年龄 52 岁 入院日期 2010-1-4 婚否 已婚 病史实行日期 2010-1-4 籍贯 江苏建湖县 病史记录日期 2010-1—4 民族 汉 病史陈述者 患者本人 主诉 上腹部隐痛 1 年，伴头昏，黑便 2 次 现病史 患者于 2025 年初起发现上腹部无规律性隐痛，不暖气、泛酸，无恶心、呕吐、与饮食无明显关系。半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无规律性进展为有规律性,一般在饭后 2～3 小时发生，无放射性痛，偶有暖气、反酸、未发现呕吐、黑便、腹部喜暖喜按，得食则安。每次痛苦持续约 15～20 分钟。服硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解.自得痛苦规律性后,自己每天在发病前一小时服药，可以避开发病或减轻症状.今年元月 3 日上午无显诱因突感神经疲乏力，下午一时感腹况且烧灼感，3 时左右进热麦乳精 300ml。继而出现精神萎软.四肢乏力,解黑色糊状大便约 150g，20 分钟后感心悸、出汗、四肢不温、即送本院急诊.当时神志清楚，血压正常，大便隐血试验+++，血红蛋白 88g/L。给补液、止血等治疗,4 日清晨又解柏油样糊状便一次，约 200g。头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血"收治. 过去史 平素健康，幼年时有无患过“麻疹"不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史.预防接种不清楚。 系统回顾 五官 :牙 4｜曾因“龋病"常常痛苦，于 10 余年前拨除，余无特别. 呼吸系统:无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。 循环系统:无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难诼下肢浮肿史。 消化系统：1989 年因大便表面有鲜血,诊断“肛裂”出血,已愈.无慢性腹泻史，无黄疸史。 血液系统：无头昏、皮肤粘膜出血及其他慢性出血史。泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰豢、浮肿史。 神经精神系统：无头痛、眩晕、昏厥、抽畜、意识障碍及精神错乱史。 运动系统:无关节痛苦、运动障碍、脱位及骨折骨. 外伤、手术史：1999 年左手背及右示指外伤，致示指第 1～2 两节缺损,左手背疤痕.中毒及药物过敏史：无。 个人史 生于上海，未到过外地。16 岁参加工作,吸烟 20 年，每天 10~20 支；饮酒 20年，每次白酒 50ml 。近半年已戒烟。20 岁结婚，妻有高血压史。 家庭史 20 年前父患结核病故；母 10 年前病故,病因不详；姐有高血压病史。二子一女身健康。 体格检查 ...
