中医完整病历模板姓名：殷福文性别：男年龄：52 岁民族:汉族籍贯:江苏省建湖县婚姻状况：已婚工作单位与职别：上海彭浦机器厂 炊事员入院日期：2010 年 1 月 4 日 农历：己丑年十一月二十日、冬至最后一天病史采集日期：2010 年 1 月 4 日病史陈述者：患者本人主诉：上腹部隐痛 1 年，伴头昏、黑便 2 次。现病史:患者于 2025 年初起出现上腹部无规律性隐痛，不嗳气、泛酸,无恶心、呕吐,与饮食无明显关系。半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无明显规律进展为有规律：一般在饭后 2—3 小时发作，无放射性痛，偶有嗳气、反酸,未出现呕吐、黑便；腹部喜暖喜按,每次痛苦持续约 15-20 分钟，得食则安。服用硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。自得痛苦规律后，自己每天在发病前 1 小时服药，可以避开发病或减轻症状。今年元月 3日上午无明显诱因而突然干到精神疲乏无力，下午 1 时又上腹部痛苦伴有烧灼感。3 时左右，饮用麦乳糖 300ml。继而出现精神萎软,四肢乏力，解黑色糊状大便约 150g。20 分钟后感心悸、出汗、四肢不温，送医院急诊。当时神志清楚，血压正常,大便潜血试验(＋＋＋）,血红蛋白 88g/l,当即予补液止血等治疗，4 月清晨又解柏油样便 1 次，约 200g。头昏如房转屋倒,视物模糊、两腿乏力,以“急性上消化道出血"收治。既往史:平素健康,幼时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史。预防接种史不详。系统回顾五官：牙，上牙右边第 4 颗曾因“龋病”常常痛苦，已于 10 年前拔除，余无特别。呼吸:无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。循环系统：无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。消化系统:1989 年因大便表面有鲜血,诊为“肛裂”出血，已愈。无慢性腹泻史，无黄疸史。血液系统：无头昏、皮肤黏膜出血及其他慢性出血史.泌尿系统:无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰痛、浮肿史。神经系统：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。运动系统:无关节痛苦、运动障碍、脱位及骨折史。外伤、手术史：1999 年左手背及右手手指外伤,致右手食指 1—2 节缺损，左手手背疤痕。中毒及药物过敏史：无。个人史:生于上海，未到过外地.16 岁参加工作。吸烟 20 年,每天 10—20 支;饮酒 20 年，每次饮白酒 50ml。近半年已戒烟.20 岁结婚，妻有高血压病史。家族史：20 年前父亲患结核病故;母亲 10 年前病故,病因不详。姐有高血压病史。二子一女...
