年—月- 日，时间 病 程 记 录患者姓名，性别, 年龄，主要症状和时间，入院时间（如今日9 ：00入院）。病情特点：简明扼要 不要重复入院记录内容1 、病因与诱因，发病急缓，主要症状、时间及演变，有重要鉴别诊断意义的阴性症状，外院诊治过程要精简。2 、查体所见: 主要记录阳性体征和有重要鉴别诊断意义的阴性体征，其他内容可省略。3 、辅助检查结果：主要记录与本次疾病相关的辅助检查异常结果，正常情况而无鉴别诊断意义的检查结果可省略。西医初步诊断：包括可能性最大的主要及次要疾病、已证实或未证实者西医诊断依据及鉴别诊断：诊断明确的先写诊断名称，然后简明扼要地提出诊断依据, 不必作分析讨论。如有数个诊断，应按主次分别书写各个疾病的诊断依据. 诊断尚不明确，或病情比较严重复杂者，应行分析讨论, 简明扼要地提出拟诊理由及鉴别诊断，分条列出支持点与不支持点，提出进一步检查内容以利于诊断与鉴别诊断。中医初步诊断：有几个病( 证）就写几个病（证) ，包括主要与次要、已证实与未证实者。除写病（证）外，还要写证侯，加括号写在病( 证）后。中医辨病辨证分析：①辨病：诊断明确的提出诊断依据, 诊断尚不明确者, 应行分析讨论，提出拟诊理由及鉴别诊断;② 辨证：除进行辨病分析外还要作辨证分析，这是中医的重点内容, 不辨证就不能论治，要根据四诊资料作综合分析，归纳出其所属的证候.诊疗计划:1 、检查计划，包括一般常规检查和针对性的有诊断及鉴别诊断意义的检查两部分，检查项目书写要具体，最好提出完成的时间。2 、中西医治疗计划①西医治疗计划包括治疗原则和措施，拟定治则和措施要具体，重要的治疗要写药名、药量、用法和疗程。②中医治疗计划应按辨病辨证结果拟定出治则治法，要写明方药、煎服方法和注意事项.南 方 医 院 医 疗 质 量 管 理 科 修 定 2 0 0 5 年 9 月
