申请老师资格人员体检表（中小学、中职）身份证号码一寸照片姓 名 主检医师意见：签名:性别出生年月既往病史1。肝炎 2.结核 3。皮肤病 4.性传播性疾病 5。精神病 6。其他： 受检者确认签字: 眼科裸眼视力右：矫正视力右：矫正度数检查者医师意见：签名:左：左：矫正度数色觉检查彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称: 单色识别能力检查：(色觉异常者查此项）红（ ) 黄( ） 绿（ ) 蓝（ ) 紫( ）检查者眼病内科血压/ kpa检查者医师意见:签名：发育情况心脏及血管呼吸系统神经系统腹部器官肝 脾 肾其它外科身高厘米体重千克颈部医师意见：签名：皮肤面部关节脊柱四肢检查者其它耳鼻喉听力左耳 米右耳 米检查者医师意见：签名：嗅觉检查者耳鼻咽喉口腔科唇腭是否口吃医师意见：签名:牙齿（齿缺失—-————+——————）其它胸部透视 医师签名：肝脏功能体检结论主检医师签名:年 月 日(医院盖章)主检医师意见：签名：说明：1。“既往病史”一栏，申请人必须如实填写,如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格,一经发现收回认定资格。 2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因.
