＊**镇卫生院病例首页科别：中医科病房： 2床号： 2住院号:×××门诊号： 入院记录(第 1 次 ）过敏史:无姓名：×××性别：男年龄：51岁籍贯：郏县×××镇×××村职业:农民婚配：已婚民族：汉族入院日期：2025—8-14—14:00现在住址:郏县×××镇×××村病史采集日期:2025—8—14—14：00联系人姓名：×××与病人关系:配偶病史陈述者：本人联系人住址：×××镇×××村电话：×××可靠程度: 可靠主诉:左侧肢体活动不便 1 年余
现病史:1 年前患者早晨起床后发现左侧肢体活动不便，但无头疼、头晕症状，急到郏县第二人民医院医院就诊，查头部 SCT 示:脑梗塞，经住院治疗 10 天(具体药物及剂量不详）后，症状好转出院,但仍感觉左侧肢体无力
现患者为求得中医中药及针灸理疗的康复治疗，遂来我科住院治疗,以“脑梗塞后遗症”收住
现患者右侧肢体活动不便，纳可,眠可,二便尚能自理
既往史：既往体健；无“高血压、糖尿病、心脏病”病史；否认有“肝炎、结核”等传染病史,预防接种随当地进行，无外伤、输血及献血史，无药物及食物过敏史
个人史：生于原籍，无疫区居住史，无疫水疫源接触史，无外地长期居住史,无烟酒及其他不良嗜好
婚育史：适龄结婚，爱人体健，夫妻关系和睦，育有 1 儿 1 女均体健
家族史：父母已故，死因不详，否认家族性遗传性病史
中医望、闻、切诊:神志清，精神差，面色苍白
舌质暗红，苔薄白，脉细涩
体 格 检 查T:36
6℃ P：80 次/分 R：20 次/分 BP：140/80mmHg发育正常，营养中等,神志清楚,精神一般，扶入病房，平卧位，查体合作
舌质暗红，苔薄白，脉细涩
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大
头颅大小形态正常，眼睑无浮肿,巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏
耳廓无畸形,外耳道无溢脓及出血
鼻无畸形，各鼻窦无压痛
