主诉：20 字左右，症状及持续时间。现病史：本次就诊主要疾病的首次发作情况,包括它的诱因，性质，阵发性或持续性，程度，与进食或体位的关系，是否影响活动,伴随症状等，采纳何种措施，是否缓解等。有意义的阴性体征，用药(他人叙述的疾病或药物名称均应加引号)，效果.(时间不能用英文缩写来代替，必须用文字表述.）做过何种检查及结果。患者自发病以来，食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变。既往史:平素身体健康状况较好，无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史,（若既往患病则要表述出年限，高血压、糖尿病等应写明极值。）无传染病史,否认结核接触史，无疫区、疫水接触史，无输血史，无外伤或手术史，预防接种史不详，无药物及食物过敏史。系统回顾:呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无胸闷、呼吸困难，无发热、盗汗,无结核患者密切接触史.循环系统：无心悸、气促、发绀，无心前区痛苦，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化，无风湿热病史.消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血,无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿，无血尿，尿潴留或尿失禁史。无肾毒性药物应用史。无下疳、淋病、梅毒等性病史.造血系统：无苍白乏力、眼花、耳鸣等,皮肤黏膜无瘀点、紫癜,无反复鼻出血或牙龈出血。内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、烦渴，无头痛或视力障碍，无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀,第二性征无改变，性格及智力无改变。神经精神系统：无头痛、失眠、嗜睡,无喷射性呕吐、记忆力改变，无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变，无狂躁、抑郁及幻觉等。肌肉骨骼系统：无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木，无痉挛萎缩或瘫痪史.个人史:出生地及居住地,无疫区疫水接触史，无特别化学品及放射线接触史，吸烟史,饮酒史，冶游史.月经史： 行经天数初潮年龄 月经周期 末次月经时间/绝经年龄月经是否规律，月经量（中），（轻)度痛经，是否影响日常活动. 婚姻史：已/未婚，结婚年龄,配偶健康状况（死亡应注明死因）。生育史：育子女几人，子女健康状况.家族史：家族中无肝炎传染病、代谢性疾病、血友病、肿瘤等病史，无家族遗传倾向性疾病。体格检查T： P: R： BP：一般状况：发育正常,营养良好，步入病室/平车入室，自主体位，表情自如，语言流利,无慢性病容/面容痛苦，神志清楚，步态正常/蹒跚，体型...
