乡村医生执业注册申请表姓 名:执 业 地 点:乡 村 医 生 执业证书编码:填 表 时 间： 年 月 日填 表 说 明1、本表仅供乡村医生申请执业注册使用
2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚
3、封面、表1—2由申请人填写，表3由有关部门填写，封面的乡村医生执业证书编码由注册主管部门填写
4、表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写
5、“相片”一律用近期二寸彩色免冠正面半身照
6、如填写内容较多，可另加附页
姓 名性 别出生年月民 族文化程度家庭电话家庭住址身份证号码个 人 工 作 经 历时 间单 位证 明 人申请执业地的村医疗卫生机构名称联系电话村医疗卫生机构地址邮政编码是否取得县级以上卫生行政部门颁发的乡村医生证书证书名称发证机关取得证书时间年 月是否取得国民教育序列中等以上医学专业学历专业学历水平毕业学校取得学历时间年 月开始从事乡村医生工作的时间年 月期间是否离开过乡村医生工作岗位离开乡村医生岗位的起至时间年 月至 年 月，或累计 年离开乡村医生岗位期间所从事的职业是否已取得省级卫生行政部门认定的乡村医生培训合格证书证书名称发证机关取得证书时间年 月是否参加省卫生厅组织的乡村医生执业注册资格培训培训地点是否取得省卫生厅验印的《乡村医生执业注册资格培训合格证》其它需要说明的问题：村医疗卫生机构意见村医疗卫生机构执业登记号：（印章） 负责人签名: 年 月 日村 委意见（印章) 负责人签名： 年 月 日卫生行政部门审批意 见（印章） 负责人签名： 年 月 日执业证书编 码执业证书有效期 自 年 月至 年 月备 注乡村医生变更执业注册申请审核表姓 名： 乡村医生资格证书编码： 原乡村医生执业证书编码： 新乡村医生执业证书编码： 填表时间： 年 月 日填 表 说 明1、本表供变更乡村医生执业注册事项使用
2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要
