编号：互联网上网服务营业场所信息安全审核表申请单位： 负 责 人： 联系电话: 申请日期： 年 月 日河 北 省 公 安 厅 监 制申请单位营业场所详细地址市（县） 区（乡）负责人身份证号联系电话网络情况接入网络数量接入网络名称接入方式○ADSL ○DDN ○光纤 ○其他： （请注明）IP 地址规 模服务器数量终端数量信息安全员和收银员情况安全员数量收银员数量姓名身份证号码姓 名身份证号码附件：1、 文化部门的《互联网上网服务营业场所立项批准书》。2、 经营负责人、安全员、收银员的身份证复印件。3、 经营负责人、安全员、收银员安全培训考核合格证的复印件。4、 安装网吧安全管理系统（审核系统和实名系统）的证明.5、 安装网吧视频监控系统的证明。6、 营业场所方位图。7、 营业场所平面图。8、 网络拓扑结构图9、 IP 地址范围和内部 IP 地址分配表。（以下由公安机关填写)信息安全检查情况文化部门立项批准书负责人身份证明负责人安全培训情况安全员数量安全员身份证明安全员安全培训情况收银员数量收银员身份证明收银员培训情况终端数量网吧安全管理系统安装情况网吧视频监控系统安装情况信息安全管理制度经营场所方位图经营场所平面图网络拓扑结构图IP 地址范围及内部 IP 地址分配表其 他信息安全检查人员签字： 检查日期： 年 月 日审核机关意见负责人签字： 年 月 日（公章）备注互联网上网服务营业场所信息安全审核意见书 公信安审字（ )号注：此表一式两份，审核公安机关存档一份，报所在设区市公安机关备案一份; 附件一式两份,审核公安机关存档一份，报所在设区市公安机关备案一份；
