住院大病历模板

住 院 病 历姓 名性 别年 龄婚 姻民 族职 业籍 贯住 址入院时间记录日期联系电话过敏史病史叙述者患者本人可靠程度 可靠主诉 ：左手食指中指被机器切伤致流血痛苦两小时现病史：患者半小时前干活时左手食指及中指不慎被机器皮带切伤,当即痛苦,流血,活动正常，自行往伤口上涂抹清凉油，行简单包扎后急来我院就诊。患者自病以来无体重减轻,饮食差,睡眠差、二便正常,精神尚可。既往史：平素身体健康，无急慢性传染病及传染病接触史;无“肝炎，肺结核”等传染病史，无“高血压，糖尿病"史。预防接种史不详；无手术外伤史；无输血史;个人史:出生生长于原籍。二十岁开始吸烟，3 包/天。二十岁开始喝酒，2瓶/餐。未到过流行病疫区，无特别嗜好，无毒物接触史,无重大精神创伤史。婚姻史:25 岁结婚。婚后育有三子一女，妻子及儿女身体健康。家族史：父母已逝，死因不详，家族中否认“高血压，糖尿病”等遗传病史.否认“肝炎,伤寒，肺结核”等传染病史。体 格 检 查一般情况 ： 体温 37。1℃，脉搏 67 次/min，呼吸 20 次/min，血压138/75mmHg,发育正常 ,营养中等，被动体位，神志清楚，对答切题，查体合作，慢性病容。皮肤、粘膜：无明显黄染，无皮下水肿、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。弹性佳，毛发分布正常。淋巴结:未触及明显肿大的浅表淋巴结。头 部头 颅：无畸形,无压痛，无外伤及疤痕.头发略显灰花、有光泽,无秃发。眼 部：眉毛无脱落，睫毛无倒生.双眼睑无浮肿，眼球运动自如。结膜无充血，无水肿。巩膜无黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光反应良好.耳 部:耳部无畸形，外耳道无溢脓,乳突无压痛,无耳垂纹，听力粗测正常.鼻 部:无鼻翼扇动,通气畅,鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常,鼻窦无压痛。口 腔:口唇无发绀、无疱疹。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁无充血。扁桃体不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。颈 部：柔软，对称，颈静脉无怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节 、触痛，未闻及血管杂音。胸 部胸 廓：无畸形，两侧对称，运动正常,肋弓角约 90º，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。肺 脏 视 诊:呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强.触 诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感.叩 诊：呈清音,肺下界位于肩胛下角线第 10 肋间，呼吸移动度 4cm。听 诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸...