受理号：山西省保健食品流通许可申 请 表申请单位： （章）法定代表人(负责人）:申请日期： 山西省食品药品监督管理局制发填 表 说 明1、首次申请山西省保健食品经营《食品流通许可证》的,应按要求填报本表
2、申请表内容及所附文字资料请用 A4 规格纸张打印（中文为宋体小 4 号字),内容完整、准确，用词法律规范，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象
联系电话号码前标明所在地区长途电话区号3、企业类型包括：国有企业，集体企业，股份合作企业,联营企业，有限责任公司，股份有限公司，私营企业，其他企业；港、澳、台商投资企业：合资经营企业（港或澳、台资)，合作经营企业(港或澳、台资），港、澳、台商独资经营企业,港、澳、台商投资股份有限公司；外商投资企业:中外合资经营企业,中外合作经营企业,外资企业，外商投资股份有限公司；农民专业合作社等
4、企业注册地址、经营地址和库房地址应根据实际填写
库房位于经营场所内的，经营场所面积包括所含库房面积应在经营场所布局图中标注
5、仓库指在经营场所外独立用于仓储保健食品的库房；无仓库的企业,相关内容不填写
企 业 基 本 情 况企业名称企业类型注册地址邮政编码电 话经营地址经营面积电 话仓库地址储存面积电 话法定代表人固定电话手机企业负责人固定电话手机质量管理负责人固定电话手机联系人固定电话手机传 真电子邮箱职工总数质管人数拟申请经营范围批发□ 专营 □企 业 管 理 人 员职 务姓 名技术职称学 历专 业备 注设 施 设 备序号设施设备名称规格型号精 度数 量用 途质量管理体系文件目录序号名 称实施时间备 注收集保存的保健食品法规文件及相关的产品技术文件目录序号名 称实施时间备 注保健食品流通许可办理的自我保证声明长治市食品药品监督管理局：（单位名称）是保健食品经营者
作为保健食品安全第一责任者，我(们）深知，保健食品安全与否直接关系到消费者的人身
