南宁市第五人民医院健康教育服务评估指导表一、健康状况评估1、基本信息 姓名 性别 年龄 身高 体重BMI 指数（体重/身高 2） 血压 血脂2、生活方式吸烟情况：是/否 吸烟，每天吸支烟，已经吸烟年，是/否 正在戒烟,已经戒年。饮酒情况：是/否 饮酒，每天饮度的酒 ml，已经饮酒年，是/否 正在戒酒,已经戒酒年。饮食情况：是/否 高脂饮食，是/否 高盐饮食。运动情况：每周运动次,每次运动小时，每次运动 是/否 达到心率明显提升或出汗,运动类型主要为:□慢跑 □球类运动 □散步 □广场舞 □其他3、目前存在健康问题□慢性非传染性疾病 □不良生活习惯 □不良饮食习惯 □运动锻炼不足 □长期不健康心理 □其他二、健康促进计划□减少吸烟或戒烟 □减少饮酒或戒酒 □低脂饮食 □低盐饮食 □增加运动锻炼 □保持现有生活方式 □保持良好心情 □减轻体重其他促进计划:三、出院健康指导□发放健康促进手册 □建议减轻体重至 □家属监督按时服药 □定期复诊 □保持良好的生活方式其他指导评估人： 日期：我已收到医生提供的健康教育和发放的宣传资料, 是/否 同意自愿参加出院后的电话随访.患者签名： 日期：
