通州区二甲人民医院全院综合性监测登记表监测日期：一、基本资料住院号： 科室： 床号：姓名： 性别：□男 □女 年龄:入院日期：疾病诊断：出院日期：疾病转归：□治愈 □好转 □ 未愈 □死亡 □其他 住院数：天 总费用：二、医院感染情况医院感染：□是 □否感染日期： 感染诊断：□全身感染 □局部感染 感染与原发疾病关系：□无影响 □加重病情 □直接死亡 □间接死亡感染部位: □呼吸系统 □泌尿系统 □循环系统 □其他手术部位：□未手术 □表浅切口 □深部切口 □器官腔隙 感染危险因素：□中心静脉插管 □泌尿道插管 □使用呼吸机 □气管插管 □气管切开 □其它 医院感染培育标本名称： 送检日期：病原体名称：药敏试验结果：三、抗菌药物使用情况使用起止时间：使用日剂量: 使用抗菌药物总天数：用药目的：□预防 □治疗 □预防加治疗 用药方式:□全身 □局部 给药途径:□口服 □肌注 □静注静滴 □其它使用抗菌药物名称：1、2、3、抗菌药物应用：□未用 □单用 □二联 □三联 □四联 □＞四联 用抗菌药物：□未用 □非限制使用级 □限制使用级 □特别使用级 四、手术部位感染监测手术：□是 □否手术日期: 手术名称：手术类型：□急诊 □择期植入物：□有 □无 麻醉方式：□全麻 □非全麻 手术腔镜使用：□否 □是ASA 评分：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ□Ⅴ 手术持续时间分钟手术切口类型:□清洁切口 □清洁污染切口 □污染切口 □感染切口 □无切口切口愈合情况：Ⅰ类：□甲 □乙 □丙 Ⅱ类:□甲 □乙 □丙 Ⅲ类:□甲 □乙 □丙五、抗菌药物使用情况：1、术前 2 小时以前：□是 □否 2、术前 30～120 分钟：□是 □否 3、术中使用抗生素：□是 □否 4、术后用抗生：□1 日 □2 日 □3 日 □4 日级以上
