新生儿家庭访视记录表 姓名： 编号□□□－□□□□□性 别0 未知的性别 1 男 2 女9 未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址父 亲姓名职业联系电话出生日期 母 亲姓名职业联系电话出生日期 出生孕周 周 母亲妊娠期患病情况 1 糖尿病 2 妊娠期高血压 3 其他□助产机构名称出生情况 1 顺产 2 胎头吸引 3 产钳 4 剖宫 5 双多胎 6 臀位 7 其他□/□新生儿窒息 1 无 2 有 (Apgar 评分:1 分钟 5 分钟 不详）□是否有畸型 1 无 2 有□新生儿听力筛查 1 通过 2 未通过 3 未筛查 4 不详□新生儿疾病筛查：1 甲低 2 苯丙酮尿症 3 其他遗传代谢病□新生儿出生体重 kg 目前体重 kg出生身长 cm喂养方式 1 纯母乳 2 混合 3 人工□*吃奶量 ml/次*吃奶次数 次/日＊呕吐 1 无 2 有□*大便 1 糊状 2 稀□*大便次数次/日体温 ℃脉率次/分钟呼吸频率 次/分钟 面色 1 红润 2 黄染 3 其他黄疸部位 1 面部 2 躯干 3 四肢 4 手足□前囟 cm×cm 1 正常 2 膨隆 3 凹陷 4 其他□眼外观 1 未见异常 2 异常□四肢活动度 1 未见异常 2 异常□耳外观 1 未见异常 2 异常□颈部包块 1 无 2 有□鼻 1 未见异常 2 异常□皮肤 1 未见异常 2 湿疹 3 糜烂 4 其他□口 腔 1 未见异常 2 异常□肛门 1 未见异常 2 异常□心肺听诊 1 未见异常 2 异常□外生殖器 1 未见异常 2 异常□腹部触诊 1 未见异常 2 异常□脊柱 1 未见异常 2 异常□脐带 1 未脱 2 脱落 3 脐部有渗出 4 其他□转诊建议 1 无 2 有 原因:机构及科室：□指导 1 喂养指导 2 发育指导 3 防病指导 4 预防损害指导 5 口腔保健指导□/□/□/□/□本次访视日期 年 月 日下次随访地点下次随访日期 年 月 日随访医生签名预防接种卡姓名 编号□□□—□□□□□性别： 出生日期： 年 月 日监护人姓名： 与儿童关系： 联系电话：家庭现住址：县（区）乡镇（街道)户籍地址:1 同家庭地址 2 省市县（区)乡镇（街道）迁入时间:年月日 迁出时间：年月日 迁出原因：疫苗异常反应史：接种禁忌：传染病史： 建卡日期：年月日 建卡人 : 疫苗与剂次接种日期接种部位疫苗批号接种医生备注乙肝疫苗123卡介苗脊灰疫苗1234百白破疫苗1234白破疫苗麻风疫苗麻腮风疫苗12麻腮疫苗麻疹疫苗12A 群流脑疫苗12A+C 群...
