201 年 月 内镜室医院感染管理质量自查记录检查内容项目完成情况医 院 感 染相 关 制 度落 实 及 持续 改 进 情况科室感控小组每季度组织全科培训，科室培训参加学习人员≥80%以上，并记录完整.是否提问参加培训者相关内容，已正确掌握培训要点。是否科室感控小组每季度根据科室感控管理情况自查，并记录完整是否考核科室 1/3 的医务人员手卫生相关知识,已正确掌握，每月手卫生督查不少于 3 次。是否职业防护根据不同的区域和岗位备防护用品，按防护要求着装，发生职业暴露及时上报，紧急处理方法正确。是否工作人员清洗消毒内镜时,应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。是否手卫生用品配备齐全,正确戴、脱、使用手套。是否消毒隔离保持各工作间干净，室内通风 2-3 次/日，必要时空气消毒，当天诊疗工作结束应对清洗消毒室、诊疗室进行清洁消毒处理。是否进行操作时衣帽干净,操作前后洗手或手消毒，每诊疗一个病人更换手套、戴口罩。是否内镜清洗消毒符合《内镜清洗消毒技术操作法律规范（2025 年版）》。是否无菌物品、消毒剂、多酶洗液、棉签、棉球、纱布应在有效期内使用。各种皮肤、黏膜消毒剂密闭保存，开启后在有效期使用.是否做好内镜清洗消毒登记.消毒后内镜悬挂于存储柜内，存储柜每周清洁消毒 1-2 次。是否注水瓶及连接管送供应室消毒处理。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。是否保洁用物分区使用，用后清洁消毒，干燥保存使用。是否消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。是否医疗废物医疗废物正确分类、收集、转运，记录齐全是否上 月 重 点追踪项目针对上月重点追踪项目督导落实情况是否存在问题时 间：检查者：整改措施落实整改追踪时间:检查者 科主任： 护士长： 日期： 年 月 日
