劳务派遣单位情况自查报告书(样本)一、单位基本情况单位名称组织机构代码单位注册地址注册机关注册资本单位类型（ ）劳务派遣公司 （）劳务派遣子公司 ()劳务派遣分公司社会保险登记机关社会保险登记证号法定代表人(负责人）办公电话联系人办公电话手机号码单位自身工作人员总数单位办公面积是否有组建工会（ )是（）否二、劳务派遣基本情况劳务派遣劳动者总数遣派区域派遣在本市的劳动者人数派遣在省内外市的劳动者人数派遣在外省的劳动者人数派遣行业① 机关事业② 国有及国有控股企业③ 高新企业④ 制造业⑤ 金融业⑥ 服务业人数三、劳动合同情况已签订劳动合同人数应签未签劳动合同人数有无派遣其他不需要签订劳动合同人员(）无（）有（有的话请注明类型及人数)四、工资和工时情况被派遣劳动者月工资支付情况(）当月 （）次月 (）其他有无拖欠、克扣被派遣劳动者工资（）有（）无被派遣劳动者工资支付无低于用工行为地最低工资标准（)有 (）无是否支付加班工资（）是（）否工资发放形式（）全部由劳务派遣单位发放(）部分由劳务派遣单位发放(）由用工单位发放年度被派遣劳动者人均年平均工资五、社会保险情况项 目养老保险医疗保险失业保险工伤保险生育保险应参保人数实际参保人数六、接受劳务派遣单位情况单 位 名 称行业岗位（工种）接受劳务派遣人数关联关系其他需要说明的情况备注法定代表人（单位负责人）签名（盖章）：年 月 日填写说明：1．本报告书为初次申请、延续申请、变更申请、注销申请、备案申请《劳务派遣经营许可证》时,劳务派遣单位应当如实填写并提交。2、申报前未开展劳务派遣业务的,只需填写本报告书第一部分，其它部分可不填写。3、栏目所填数据时间截点为申报前的数据；4．本报告书中劳动合同情况、工资支付情况、社会保险情况三部分所填数据，仅包括劳务派遣人员,不包括劳务派遣单位自身工作人员. 5．本报告数“接受劳务派遣单位情况”中，行业一栏以“数字”代码填写即可 ：①-机关事业；②-国有及国有控股企业;③-高新企业；④—制造业；⑤-金融业；⑥-服务业;⑦ 其它，该栏可以填多项； 关联关系:指接受劳务派遣单位是否是劳务派遣单位的出资人或者合伙人，该栏“数字”代码填写即可:①—出资人;②—合伙人；③—无关联关系。
