2025年医保局关于巡察整改中基金监管漏洞的深度调研报告（含问题剖析与对策建议）

2025 年医保局关于巡察整改中基金监管漏洞的深度调研报告（含问题剖析与对策建议）一、调研背景与总体情况为深入贯彻落实党中央、国务院关于加强医疗保障基金监管的决策部署，切实维护医保基金安全，根据省委巡视工作领导小组统一安排，省医保局党组于 2025 年 3 月至 5 月，组织专项调研组，对全省[XX 个]地市医保基金监管工作进行了为期两个月的深度调研。本次调研以巡察整改为契机，聚焦基金监管中存在的突出漏洞，旨在摸清底数、找准症结、精准施策。调研背景方面，2024 年 12 月，省委第六巡视组向省医保局党组反馈了巡视情况，明确指出“基金监管体系存在薄弱环节，欺诈骗保行为屡禁不止，部分定点机构违规操作频发”。对此，省医保局党组高度重视，将巡视整改作为重大政治任务，制定《2025 年全省医保基金监管专项整改方案》，明确要求“以刀刃向内的勇气，全面排查监管漏洞”。本次调研正是落实整改方案的关键环节，调研范围覆盖[XX 个]统筹地区、[XX 家]定点医疗机构、[XX家]定点零售药店，访谈医保经办机构负责人[XX 人]、一线监管人员[XX 人]、参保群众[XX 人]，查阅案卷[XX 份]，调取系统数据[XX 万条]。总体情况表明，经过近三年持续高压整治，全省医保基金监管取得阶段性成效。2024 年，全省共查处违规机构[XX 家]，追回医保基金[XX 万元]，暂停医保服务协议[XX 家]，移送司法机关[XX人]。然而，巡视整改过程中发现，基金监管仍存在系统性、深层次漏洞，表现为“老问题未根除、新风险在滋生”。具体而言，定点医疗机构过度诊疗、分解住院、挂床住院等传统违规行为仍有反弹；定点零售药店串换药品、违规刷卡现象屡禁不止；异地就医、门诊统筹等新政策领域监管盲区凸显。这些问题暴露出监管制度执行不到位、技术手段滞后、部门协同不足等短板。调研结论认为，必须坚持问题导向，强化底线思维，从制度设计、技术赋能、队伍建设三个维度，系统推进基金监管漏洞的彻底整改。二、基金监管漏洞的主要表现本次调研通过数据比对、实地核查、座谈访谈，系统梳理出基金监管领域的五大类漏洞，具体如下：（一）定点医疗机构监管漏洞过度诊疗问题突出。 部分医疗机构为完成营收指标，诱导住院、小病大治。调研发现，[XX 家]医院在 2024 年第四季度住院人次同比增长[XX%]，但同期门诊人次仅增长[XX%]，住院率异常偏高。其中，某县级人民医院住院患者人均费用达[XX 元]，较同级医院高出[XX%]，经核查存在重复检查、套餐...