第1页共7页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共7页附件：3
1编码：_______________全国青少年科技创新大赛个人项目申报书项目名称：钟控自动喂鱼机申报者：成小刚申报者所在学校：新疆生产建设兵团五家渠第一小学申报者完成项目所依靠的校外青少年活动机构（没有可不填）：新疆生产建设兵团五家渠少儿活动中心项目所属学科：请在确认的学科上划“√”□MA（数学）□PH（物理学）□CH（化学）□MI（微生物学）□EV（环境科学）□BI（生物化学）□EN（工程学）□ZO（动物学）□BO（植物学）□ME（医药与健康学）□ES（地球与空间科学）□CS（计算机科学）□SO（社会科学）全国青少年科技创新大赛组织委员会制第2页共7页第1页共7页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共7页A．申报者情况说明：1．必须由申报者本人按要求填写
2．申报者所在学校签章及辅导教师（如无辅导教师，则班主任老师代表）所在单位签章视为对申报者所填情况的确认
申报者情况姓名成小刚性别男民族汉出生年月申报者免冠照片是否团员(少先队员)少先队员现学历类别五年级□小学生□初中生□高中（含中专、技校）生学校全名新疆五家渠第一小学年级申报项目全称钟控自动喂鱼机学校新疆五家渠第一小学邮政编码831300通讯地址学校电话5800552家庭新疆五家渠棉纺厂邮政编码831300通讯地址联系电话0994-5812302家长姓名成林与申报者关系父子家长工作单位及其职务(或职称)新疆五家渠棉纺厂职工辅姓名性别民族年龄专业所在单位职务或职称导彭新男汉45物理新疆五家渠少儿活动中心小教高级教师资格学校学籍管理部门意见申报者参赛时是否为在校的非成人教育的中小学校学生（含中专和技校学生）
□是□否学校学籍管理部门盖章：（教务处章或校章均可）负责人签名：年月日认定辅导老
