常熟市医疗机构病案质量考核细则(运行病历)项目检查要点分值得分一、病历基本内容入院记录(住院病历)**1．入院记录(住院病历)由经治医师在患者入院后24小时内完成丙级2．患者十项个人信息书写完整、准确1*3．主诉简明：是患者入院的主要症状（体征）、部位,持续时间或本次入院目的(主诉应能反映主要疾病的特点)2*4．现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、诊疗过程及目前情况（应能反映主要疾病的特点）25．既往史内容齐全(药物过敏史…等)16．个人史，婚育史、女性患者的月经史，家族史齐全1*7．体格检查项目书写规范，无缺陷2*8．手术科室、神经内科病例有专科情況29．有实验室及器械检查栏目及（摘要），内容记录准确110．初步诊断疾病名称规范.主次排列有序，主要诊断符合ICD基本原则111．有入院记录书写医师签名1再次或多次入院记录**12．再次入院记录（住院病历）由经治医师在患者入院后24小时内完成丙级13．主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间114．现病史中要求首先对本次住院前历次住院诊疗信息应按时间顺序重点写入1.5首次病程记录**15．首次病程记录由主管或值班医师在患者入院后8小时内完成丙级**16．首次病程记录应有（1）病例特点（2）诊断依据及鉴别诊断、（3）诊疗计划。丙级二、三级查房一级查房记录**17．按规定书写病程记录（病危至少1次／天，病重至少1次／2天，病情稳定至少1次／3天），危重、疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录丙级*18．患者病情演变情况分析其原因,处理措施及效果2*19．重要的辅助检查结果及临床意义2*20．上级医师查房意见与实施措施2*21.医嘱更改及理由222．实（试）验用药可能的副作用与可采用的措施1*23．使用三线/三联抗菌药品的指症/理由/依据，有记录224．使用细胞毒化、静脉内高营养的指症，有记录125．专科特殊用药的指症，有记录126．记录会诊目的,会诊医师意见及执行情况1*27．有创诊疗操作（如各类穿刺）当天应有病程记录（操作过程、结果）228．输血或使用血液制品应记录输血指征1*29．入院三天内有向患者及其近亲属告知诊疗方面的重要事项及返馈意见等，如诊疗（手术）方案变更等沟通记录2二级查房记录**30．上级医师首次查房记录（1）主治医师在患者入院后48小时内完成；（2）危重抢救病人24小时内完成丙级*31．首次查房记录应对病历记录内容进行补充及完善（如：诊断及依据.鉴别诊断分析.诊疗计划等）232．主治医师查房记录（病危至少1次／天，病重至少1次／2天，病情稳定至少1次／3天）1.5*33．查房记录应包括：（1）患者病情演变情况，（2）分析其原因（3）诊疗方案/处理措施有查房医师签名确认2三级查房记录**34．副主任以上医师查房记录在患者入院后72小时内完成丙级*35．副主任以上医师查房记录应有对病情分析及诊疗的意见2*36．对所采取的重要诊疗措施及效果的评价2*37．对重要医嘱更改及理由2三、围手术（含介入）期管理手术前**38．每例手术前应有术前（介入前）小结，包括丙级a.对病情有重点简述（症状、体征、辅助诊断信息）0.5b.术前诊断0.5c.全身情况/重要脏器功能的评估0.5d.手术适应证/指征0.5e.术前准备/输血0.5f.拟施手术名称/麻醉0.5g.术者与助手0.5h.与患者、家属、或决策者讨论手术的风险、潜在并发症及方案选择记录，常规手术应于术前24小时完成知情同意书的签字工作0.5i.对中等以上手术应有手术者查房记录与签名0.5j.对大型手术、器官移植等高危与新手术等，有科主任查房记录与签名0.5**k.在手术医嘱下达之当日（急诊为手术实施前）完成（以注明时间为据）丙级**39．乙类以上手术(含特殊)有手术者参加的术前讨论，包括丙级a.由上级医师主持下讨论，0.5b.术前诊断认定0.5c.全身情况/重要脏器功能的评估0.5d.手术适应证/指征0.5e.对可能出现的并发症及意外情况的对策0.5f.拟施手术名称/麻醉0.5g.确认术者与助手0.5**h.在手术医嘱下达之前完成（以注明时间为据）丙级**40．每例麻醉前应有书面记录，包括丙级a.对全身情况/重要脏器功能的评估的确认0.5b.拟施麻醉名称0.5c.主持者与助手0.5d.与患者、家属、或决策者讨论手术的风险、潜在并发症及方案选择记录0.5e....
