第1页共4页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共4页肇庆市建设项目竣工申请试生产（运行）企业环保执行情况自查表项目名称项目性质新建（）、扩建（）、整改{废水（）、废气（）、噪声（）}所在镇区地址建设单位联系人：电话：环评单位环保工程设计施工单位联系人：电话：环保工程监理单位自查情况具体内容是否审批情况环境影响报告书(表)或环境影响申报表是否经环保部门批准方案设计是否委托有资质的环保工程设计单位进行污染治理方案设计设计方案是否报环保局备案设施安装环保设施安装是否符合国家和有关部门的相关要求和标准主要设备和管道的布设、连接是否与设计方案相符是否安装了必要的防雨防风设备（如：煤场挡雨棚等）主要环保设备是否标有有效容积和名称是否标明污染防治设施工艺流程第2页共4页第1页共4页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共4页污染防治环保设施及其他措施是否按环境影响评价及批复建成或落实污染防治设施能力是否满足要求生活污水是否进行处理环保设施是否具备试运行条件自查内容具体内容是否生态保护是否按环境影响评价文件要求落实各项生态保护措施受施工破坏的环境是否按规定采取了恢复措施规范排放口产生的污染物是否全部引入处理设施是否存在其它不符合要求的排放方式是否按《污染物规范化排放口整治通知》设置污染物排放口污水排放口是否已设测流段、采样井能满足监测采样的要求是否已规定安装污染物防治设施在线自动监控仪排放口是否已安装了统一标志烟气及工艺废气的排气筒是否按要求开设了采样口和采样平台，排气筒高度是否符合省地标《大气污染物排放限值》DB-44/27-2001和环评及其批复规定的高度是否按规范设置防雨防渗漏的固废贮存、堆放场地环保制度是否已申领《广东省排放口污物临时许可证》是否已向环保部门办理排污申报登记手续是否建立了环境污染应急制度和措施是否建立了环保管理制度第3页共4页第2页共4页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共4页是否建立了环保设施运行记录制度是否配备环保化验室文件资料情况□是否有环境影响评价报告书(表)或环境影响登记表及其审批意见□是否有环保局《关于补充环境污染治理设施方案的通知》C是否有污染物防治设施设计方案是否有关于治理设计方案备案的通知□是否需安装污染物防治设施在线自动监控仪的已准确填写好《在线自动监控仪验收登记表》□标志牌资料编号、类别：编号种类监控仪电话号码：其它需说明事项说明：1、申请试生产前须完成规范化排放口、排污申报登记及自查表提出的各项内容。2、此表一式两份，市环保局一份，企业自留一份。3、申请试生产单位需准备以下资料，以备环境监察人员现场检查时使用：A、建设项目影响报告书（表）或环境影响申报表及其审批意见第4页共4页第3页共4页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共4页B、污染物防治设施设计方案C、环保部门审核的《排污申报登记表》D、企业管网图（盖章）F、需安装污染物防治设施在线自动监控仪的准确填写好《在线自动监控仪验收登记表》填报人：负责人：（单位盖章）二OO年月日
