申请号：申请日期：建设项目职业病危害（放射防护）设施设计审查申请表项目名称建设单位（公章）申请日期第2页共7页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共7页楚雄州卫生局制填写说明1、本申请表用于建设项目职业病危害（放射）防护设施设计审查申请；2、本申请表可从《楚雄州卫生局卫生监督所政府信息公开网》上下载使用；网址：http：//cx.xxgk.yn.gov.cn/3、填写本表前，请认真阅读有关法规、申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理；4、本表封面“申请单位”处须加盖单位公章。5、填写本表须用钢笔、碳素笔或电脑打印，要求书写工整、清楚，文字要完整、简练，不得涂改，空格处以“无”字填写；6、本表一式二份，下载时双面打印。第3页共7页第2页共7页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共7页项目名称项目地址项目性质新建□改建□扩建□其它□法定代表人项目负责人联系人联系电话总投资概算（万元）放射卫生投资概算（万元）建设单位地址邮政编码设计单位职业病危害预评价报告审核报告编制单位审核机关审核时间审核批准文号保证书第4页共7页第3页共7页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共7页申请单位保证:本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。法人代表（负责人）签名：申请单位（公章）年月日年月日申请需附资料（请在所提供资料的□内打“√”）□1、建设项目职业病危害（放射防护）设施设计审查申请表；（2份）□2、申请建设项目职业病危害（放射防护）设施设计审查的公函；（2份）□3、建设项目职业病危害（放射防护）设施设计职业卫生专篇；（6份）□4、建设项目职业病危害（放射防护）设施设计单位的资质证明（复印件）；（2份）□5、建设项目职业病危害（放射防护）预评价报告的批复（复印件）；（2份）□6、卫生行政部门要求提供的其它材料。以上材料（申请表除外）每页均应加盖申请单位公章。第5页共7页第4页共7页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共7页正式受理申请日期年月日卫生监督员：卫生监督机构初审意拟批复的许可项目项目名称：许可项目类别：职业病危害（放射防护）预评价报告批复□职业病危害（放射防护）防护设施设计批复□职业病危害防（放射防护）护设施竣工验收批复□书面审查意见：卫生监督员：年月日第6页共7页第5页共7页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共7页见现场审查意见：卫生监督员:年月日科室负责人意见：科室负责人:年月日所领导意见：所领导：年月日卫生局审核意法监科意见:经办人:年月日第7页共7页第6页共7页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页共7页见局领导意见:(公章)局领导:年月日批复日期及文号批复名称：批复文号：楚卫发（）第号批复日期：年月日
