医疗安全不良事件报告表报告时间:年月日时分报告人:1
患者姓名:2
性别:□男□女4
病区床号病案号在场相关人员:入院诊断:不良事件情况事件发生场所:□急诊□门诊□一病区□二病区□医技部门□行政后勤部门不良事件描述:不良事件类型(具体分类见附表):不良事件发生对病人或家属的影响:□潜在不良事件□无伤害□轻度伤害□中度伤害□重度伤害□极重度伤害事件发生后及时处理与分析1
立即通知人员:□医生□护士□医技□行政后勤□家属或其他2
可能相关因素:□个人疏忽□设备设施不良□耗材药品不良□流程不良□工作环境不良□其他立即采取的措施:事件处理情况:不良事件评价遵义医学院附属口腔医院AffiliateStomatologicalHospitalofZMC职能主管部门意见陈述:持续改进措施:年月日整改后评价备注:遇到各种意外事件造成患者严重伤害、死亡的紧急情况(如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等),立即电话报告职能科室或分管院长
附表:医疗(安全)不良事件分类1、医疗处置事件:包括断针、牙位错误、种植体脱落、口腔软组织损伤;严重漏诊、误诊、治疗不及时;错用药、多用药、漏用药;输液反应、输血反应等
2、意外事件:包括误吞或误吸、跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等
3、辅助诊查问题:包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等
4、手术相关问题:如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术等
5、医患沟通:包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等
6、院内感染事件
7、麻醉事件:麻醉方式、部位、药品剂量错误等
8、药物事件:医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件
9、治安事件:如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件等
10、医疗设备事件:设备故障导致的不良事件