第1页共13页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共13页（様式２）管理者経歴書事業所又は施設の名称フリガナ生年月日年月日氏名住所(郵便番号－)電話番号主な職歴等年月～年月勤務先等職務内容職務に関連する資格資格の種類資格取得年月備考（研修等の受講の状況等）備考１住所・電話番号は、自宅のものを記入してください。２当該管理者が管理する事業所・施設が複数の場合は、「事業所又は施設名」欄を適宣拡張して、その全てを記入してください。第2页共13页第1页共13页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共13页（様式２－１）計画作成担当者経歴書事業所又は施設の名称フリガナ生年月日年月日氏名住所(郵便番号－)電話番号主な職歴等年月～年月勤務先等職務内容職務に関連する資格資格の種類資格取得年月第3页共13页第2页共13页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共13页備考（研修等の受講の状況等）備考１住所・電話番号は、自宅のものを記入してください。（様式５）設備・備品等一覧表サービス種類（）事業所名・施設名（）部屋・設備の種類設備基準上適合すべき項目についての状況適合の可否サービス提供上配慮すべき設備の概要非常災害設備等備品の目録備品の品名及び数量第4页共13页第3页共13页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共13页備考１申請するサービス種類に関して、基準省令で定められた設備基準上適合すべき項目のうち、「居室面積等一覧表」に記載した項目以外の事項について記載してください。２必要に応じて写真等を添付し、その旨を併せて記載してください。３「適合の可否」の欄には、何も記載しないでください。（様式６）夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先訪問介護事業所名称所在地事業所番号電話番号ＦＡＸ番号第5页共13页第4页共13页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共13页（様式７）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要事業所又は施設名申請するサービス種類措置の概要第6页共13页第5页共13页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共13页１利用者からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口（連絡先）、担当者の設置２円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制・手順３その他参考事項備考上の事項は例示であり、これにかかわらず苦情処理に係る対応方針を具体的に記入してください。（様式９-１）介護保険法第７８条の２第４項各号の規定に該当しない旨の誓約書平成年月日第7页共13页第6页共13页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页共13页市（町・村）長殿所在地申請者名称代表者名印住所申請者が下記のいずれにも該当しない者であることを誓約します。記【介護保険法第第７８条の２第４項】一申請者が法人でないとき。二当該申請に係る事業所の従業者の知識及び技能並びに人員が、第七十八条の四第一項の厚生労働省令で定める基準若しくは同項の厚生労働省令で定める員数又は同条第四項に規定する指定地域密着型サービスに従事する従業者に関する基準を満たしていないとき。三申請者が、第七十八条の四第二項又は第四項に規定する指定地域密着型サービスの事業の設備及び運営に関する基準に従って適正な地域密着型サービス事業の運営をすることができないと認められるとき。四当該申請に係る事業所が当該市町村の区域の外にある場合であって、その所在地の市町村長の同意を得ていないとき。五申請者が、この法律その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるものの規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。六申請者が、第七十八条の十（第二号から第五号までを除く。）の規定により指定を取り消され、その取消しの日から起算して五年を経過しない者であるとき。七申請者が、第七十八条の十（第二号か...
