农村留守儿童心理问卷调查农村留守学生调查问卷一、基本信息调查姓名性别出生年月现就读班级家庭住址父母打工地点联系电话二、调查的内容（一）基本情况调查1、你的父母不在你的身边的原因a、有一方打工b、双亲打工c、父母离异d、有一方去世e、父母都去世2、你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起。a、祖父母（外祖父母）b、单亲c、兄长姐姐d、其他亲戚e、自己住3、你父母外出打工，多久回来一次a、一月b、半年c、一年d、一年以上4、你每月花销有多少。a、100元以下b100—300元c、300―400元d、400元以上（二）心理情况调查5、与父母的沟通属于a、经常沟通b、很少沟通c、无法沟通6、你是否担心父母在外打工会出事a、很担心b、有点担心c、不担心7、你对父母外出打工的态度是a、支持b、不支持c、无所谓d、不表态8、你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么a、孤单没人聊天b、生活没人照顾c、学习没人指导监督d、其他9、如果考试没考好，大多情况下，你认为是什么原因造成的a、自己平时不够努力b、没有老师或家长指导c、客观原因d、自己本来就不行10、你对学习的态度第1页共5页a、听老师话，十分刻苦b、听老师话，比较刻苦c、一般，不爱听老师话d、不努力，不爱听老师话11、你觉得身边的人关心你吗。a、从不关心b、很少关心c、偶尔关心d、很关心12、你最感谢的人是谁a、父母b、在家照顾自己的人c、老师d、其他人13、你是否觉得自己很棒、很优秀a、我很棒，我做的很好b、我做的很一般c、我做的比很多人差d、我做什么都不成功14、喜欢上学吗。感谢老师吗。a、喜欢，感谢b、不喜欢，但是感谢c、喜欢，不感谢d、不喜欢，不感谢15、你感到孤独吗。a、经常b、有时c、不感道16、你的烦恼主要来自哪些方面。a、家庭b、同学c、老师d、学习17、如果你未来的学习生活目标和父母的意愿不一致时，你如何选择。a、按父母的意愿安排学习生活b、随心所欲，自己作主c、主动与父母交流沟通，争取支持与理解18、你愿意参加公益活动吗。a、愿意b、不愿意c、视情况而定19、你认为雷锋精神过时了吗。a、过时b、不过时c、不但不过时而且应大力提倡20、你对自己的人生抱何种态度。a、很乐观b、听天由命c、过一天是一天d、奋力争取明天的幸福e、很悲观21、你怎样看待青少年“舍己救人和乐于助人”。a.赞称b、不赞称c、视情况而定22、你对在自己最不满意的地方。a、学习b、相貌c、健康d、性格e、朋友不多23、你有知心朋友吗。a、很多b、有，但不多c、没有d、无所谓24、你认为目前的留守学生心理状况是。a、心情舒畅，充满生气b、心情压抑，前途未卜c、刻苦学习，充实自己为将来工作打基础d、无所事事挨第2页共5页岁月，吃喝玩了等文凭25、你对自己目前的学习与生活状况：a、很满意b、不满意，想改变环境c、不满意但无可奈何d、无所谓e、还凑合26、你对班主任、代理家长满意程度如何评价。a、十分满意b、满意c、不满意d、十分不满意e、没有意见或不愿评价a、崇拜b、不崇拜27、“作为一名学生别人欺负了你的朋友，你为了朋友把他打了一顿，造成重伤”是违纪还是犯罪。a、违纪b、犯罪c、违纪和犯罪（三）学习情况调查28、你最喜欢什么学科。a语文b数学c英语d物理e化学f政治g生物h地理29、你有偏科的情况吗。a有一点b偏科严重c不会偏科30、你会拖欠学习任务吗。a偶尔b经常c不会31、你欠任务的原因是什么。a因为玩、忘记了b不会做，没人辅导c不愿意做32、双休日你在家一般会干什么。a看电视b去同学家玩c在家做家d务在家学习33、如果有一个留守学生之家，让你和其他同学生活在一个学习有人辅导、生活有人照顾还能参加各种有趣的活动的环境里。你愿意吗。a愿意b不愿意c问家长是否同意（四）行为情况调查34、你遇到困难的时候，最先向谁求助a、父母b、老师c、亲戚d、自己解决35、有没有在课后复习知识。如果没有，是什么原因呢。a、经常复习b、很少复习，没时间c、偶尔复习，想不起来d、很少复习，不喜欢36、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评，你会怎么做a、承认错误，下次不再犯b、有点气愤，但只在心里想c、无所谓，听完就算d、当面顶撞，对着37、你平常如果生病了，会怎么办a、忽略b、自己配药c、看医生，抓...
