上海市户外广告登记申请表区(县)广告发布单位(申请人):盖公章营业执照编号:联系人:联系电话:联系地址:邮政编码:申请日期:年月日上海市工商行政管理局制广告性质:□经营性□自设性□公益性媒体形式:□展示牌□霓虹灯□交通工具□水上漂浮物□充气物□电子显示装置□空中飞行物□灯箱□其他(请如实填写):媒体规格(米):高宽厚媒体数量:件发布地点及广告位位置:户外广告发布合同金额(¥、$)元申请发布期限:自年月日至年月日止广告名称:商品广告或服务广告申请材料目录□广告发布、广告代理、广告主营业执照,及其他生产、经营资格证明□委托发布广告的合同、委托方的营业执照其他生产、经营资格证明□表示性能、用途、质量等内容,及其他证明广告内容合法的证明文件□法律、法规规定应当审批的广告的批准文件□户外广告样件□户外广告实景图□户外广告发布合同□户外广告设施权属证明及相关协议□市容环卫部门出具的设施批准文件(非公共阵地)□市容环卫部门与户外广告设施设置人签订的使用合同(公共阵地)□区、县规划部门出具的《建设工程规划许可证(零星)》□法律法规规定需要其他政府部门批准的场地、设施批准文件兹证明所提供申请材料无虚假及伪造
法定代表人签字:年月日登记证号:领证人签字:年月日备注:广告样件广告所宣传商品的生产者或服务提供者情况名称:地址:法定代表人(负责人):广告发布时间自年月日至年月日广告名称商品广告或服务广告广告样件粘贴处:(申请人盖章)(登记机关盖章)有关申请事项的说明一、在签署文件和填表前,申请人应当已细阅《中华人民共和国广告法》、《广告管理条例》、《广告管理条例施行细则》、《户外广告登记管理规定》、《上海市户外广告设施管理办法》等广告管理法律、法规、规章和本说明,确知权利和义务
二、申请人无需保证即对其提交材料的合法性、有效性、真实性承担责任
三、申请人需使用中文,以钢笔、毛笔或签字笔工整填写