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质控科自评报告模式凉州区第三人民医院质控科自评报告1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。【c】1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。【b】符合“c”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。【a】符合“b”，并1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。1分析：我院根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种52种，制定了本院临床路径实施方案。根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，我院制定了单病种及临床路径管理制度及实施方案。医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。由医务、质控、医保办、药剂科等部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况每月进入临床科室、调阅相关病历，发现问题，第1页共19页总结分析后下发质量通报，及时反馈，督促整改。逐步使开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。有信息化支持临床路径管理、单病种管理。达到：c.b.a3.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。3.2.3.1有危急值报告制度与处臵流程。【c】1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识2别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。【b】符合“c”，并1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。【a】符合“b”，并有危急值报告和接收处臵规范，持续改进有成效。分析：我院网络尚未升级，信息系统不能自动识别、提示危急值，检查（验）科室不能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。达到：c3.6.1有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目。第2页共19页3.6.1.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。【c】31.有临床危急值报告制度制度与工作流程。2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。【b】符合“c”，并根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。【a】符合“b”，并职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。达到：c.b.a3.6.2建立“危急值”评价制度。3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）【c】1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做4好记录。3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处臵并记录。【b】符合“c”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。...