北京市养老服务合同D类合同编号：本合同适用于患老年痴呆，属于限制行为能力或者无民事行为能力的入住老人，不适用于患其他精神疾病的入住老人。此种情况下，丙方是本合同的付款义务人同时也可能同时是入住老人的监护人。甲方（养老服务机构）：法定代表人：地址：电话：邮编：乙方（入住老人）姓名：性别：出生年月：身份证号：家庭住址：监护人姓名：性别：出生年月：身份证号：家庭住址：联系电话：手机：丙方（本合同的付款义务人）丙方为个人的，填写：姓名：性别：身份证号：与乙方关系：住址：工作单位：办公地址：邮政编码：通讯地址：邮政编码：办公电话：家庭电话：手机号：丙方为单位的，填写：单位名称：法定代表人（或负责人）：通讯地址：邮政编码：联系人：手机号：办公电话：鉴于：1、甲方是依法成立的养老服务机构，能够提供居住、生活照料、膳食、心理/精神支持服务等一系列养老服务；2、乙方被依法确认为不具有完全民事行为能力人（或无民事行为能力人）；3、丙方及乙方的监护人经实地考察，自愿决定送乙方入住甲方开办的（养老服务机构名称），接受甲方提供的专业养老服务并愿意向甲方支付相应费用；4、丙方自愿负担乙方在入住期间发生的一切费用。为营造温馨、舒适、安全的生活环境，满足老年人“老有所养、老有所乐”的需要，切实保障老年人的合法权益，明确各自的权利义务，依据《中华人民共和国老年人权益保障法》、《中华人民共和国合同法》、《北京市老年人权益保障条例》等法律规定、行业及地方规范，本着诚实信用的原则，经过友好协商，就养老服务事宜，自愿达成以下协议条款，供各方遵照履行。第一条：甲方接收乙方入住的条件及程序1、接收条件：乙方无精神病、无传染性疾病。2、入住程序：（1）乙方的监护人向甲方提供乙方的《健康状况陈述书》作为本合同附件一。该陈述书应包括乙方既往病史情况、目前是否患有疾病、心理和精神状况、自理能力等内容。（2）乙方的监护人应向甲方提供乙方在本合同签署前一个月内在本市二级甲等以上医院进行体检的《体检报告》。（体检项目包括：精神健康状况、传染性疾病、等）。该体检报告作为本合同附件二，由甲方作为乙方入院的健康档案进行保管。（3）自理能力测评甲方根据乙方监护人提供的《健康状况陈述书》、《体检报告》及对乙方的身体状况进行综合测评，确定乙方为（在以下三种情况中选择一种）：①生活半自理的老人②生活完全不能自理的老人。乙方监护人及丙方对甲方所作的自理能力测评结果表示认可。（4）填写《入住登记表》（见本合同附件三）。第二条服务地点及服务设施1、甲方提供养老服务的地点为：北京市区（明确到养老院的具体门牌号）。2、乙方监护人为乙方选择的房间类型为（在以下几种情况中选择一种）：①单间②双人间③三人间④多人间（四人以上，含四人）3、为乙方选择的具体房间为：。乙方的监护人基于正当理由要求调整乙方房间的，不涉及房间类型变化的，甲方在条件许可的范围内应尽量满足。涉及房间类别变化，由此增加费用负担的，还应由丙方书面确认是否调整。4、甲方提供的服务设施包括房间内设施及公共设施，具体明细见本合同附件四。第三条服务项目及质量标准1、甲方按照民政部和北京市的规范要求，可以提供个人生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保护、环境卫生等服务。具体服务范围详见本合同附件五。2、根据乙方实际情况，甲方、乙方的监护人及丙方同意为乙方选择服务项目，具体内容见本合同附件六。3、如为乙方选择其他服务项目，或因乙方的情况发生变化需要变更服务项目，由甲丙方及乙方监护人另行协商并签署补充合同确定。4、甲方向乙方提供服务的质量标准应符合国家或北京市的要求，在本合同履行期间国家或地方规范有强制要求的，按照强制标准执行。本合同另有符合国家和地方规定的服务质量标准约定的，按照合同约定执行。第四条体检甲方每年组织乙方进行次体检，并将体检结果告知丙方。体检费用由丙方负担。如果经体检，医生建议乙方做特殊检查的，甲方应及时通知乙方监护人和丙方，征得丙方同意后，安排针对乙方的特殊检查，相关费用由丙方承担。乙方监护人应配合甲方安排...
