人失误与人不安全行为相关原理的分析【摘要】从人因失误的机理、分类和特点等方面，对人因失误与人不安全行为间的相关原理进行系统的对比分析与探讨，笔者认为，应从安全教育、技术培训、人机系统设计等方面预防人因失误，从建立和维持操作者对安全工作的兴趣、作业标准化、安全管理等方面来控制人的不安全行为。以煤矿斜井提升事故为例，说明人因失误与人不安全行为的判定原则和方法，从而为预防、控制人因事故提供理论依据。【关键词】人因失误；人不安全行为；相关原理；对比分析；事故模式0引言人因失误及人不安全行为是导致事故的重要原因。国家安全生产监督管理总局公布的统计数据表明，2007年全国发生各类生产安全事故506376起，死亡101480人，其中，发生重特大事故86起，死亡1525人，由于人因失误或人不安全行为导致的事故伤亡发生率就占70%以上。目前，对人因失误及人不安全行为的研究主要集中在建立理论模型和构建控制系统等方面。即对不安全行为的研究已从原先的确定人的因素(人的不安全行为)在事故原因中占多大比例和人的不安全行为归类分析上，发展到通过运用复杂性科学原理和方法，构建出切实有效的不安全行为控制系统。与之对应，有关人因失误及其发展趋势的研究则是探究人的失误机理并建立理论模型，用人的认知可靠性分析与动作执行可靠性评价相结合的方法，将认知心理学等理论应用到第二代的人因可靠性分析(HRA，humanreliabilityanalysis)法，开发动态的人的可靠性分析模型。通过对人因失误和人不安全行为的研究，对分析和探究有关事故提供了相关的理论方法。但是，上述理论研究对预防和控制事故的实用指导意义不大。多年来，在生产过程的人行为模式研究中，对人因失误和人不安全行为进行的大量分析和研究，不是将两者孤立开，就是认为两者是一对相同的概念。人因失误与人不安全行为两者看似相同，其实却是事故致因模型中的一对十分容易混淆的概念，无论从基本含义还是从诱发事故原理和导致事故后果来看，两者并不能等同。迄今为止，对两者相关原理的对比分析与探讨还很缺乏，对生产系统中有关人的因素方面的研究也不甚全面。笔者认为，很有必要从机理、分类、特点等方面对人因失误和人不安全行为进行分析、比较，对事故正确剖析及其预防是十分重要的。1人因失误的相关原理1.1人因失误机理人因失误是指人的行为的结果偏离了规定的目标，或超出了可接受的界限，而产生了不良影响。根据行为心理学观点，人的行为模式可表示为S-O-R，即。若把人脑看成一个加工系统，则输入的是刺激，输出的是行为，即刺激思维加工系统行为。根据人行为的原理，群体动力理论创始人——德国心理学家勒温(KurtLewin)把人的行为看成是个体特征和环境特征的函数：式中，B——人的行为；P——个体特征；E——环境特征。由式(1)可知，人因失误主要表现在：人感知环境信息方面的失误；信息刺激人脑，人脑处理信息并作出决策的失误；行为输出时的失误等方面。皮特森(Petersen)又把人失误的原因归结为过负荷、决策错误和人机学3方面。大多数人的失误是非意向性的(unintended)，即漫不经心下的疏忽动作造成的；有些失误是意向性的(intended)，即操作者以不正确的计划、方案去解决问题，而相信其是正确的。1.2人因失误分类人因失误的分类主要有3种途径，即行为主义的、关系的和概念的。在早期人因失误研究阶段，对其分类主要是行为主义的，它只与可观察的、不期望的人的行为相关联，着重于什么行为发生。其中以Swain的遗漏型(omission)和执行型(commission)分类为代表。遗漏型失误的特点：遗漏整个任务或遗漏任务中的某一项或几项。执行型失误的特点：①选择失误：选择错误的控制器，不正当控制动作。②序列失误：选择错误的指令或信息，未给出详细的分析。③时间失误：太早，太晚。④完成质量失误：太少，太多。以失误心理学为基础的失误分类方法强调人的行为与意向的关系。Reason以关系分类法的观点，在Rasmussem的SRK模型基础上，用概念法提出一种概念分类方案，将所有的失误分为：疏忽(slip)，过失(lapse)和错误(mistake)。如图1所示。图1人因失误分类图Reason将人的失误归于两大类：①执行...
