康复医学科常用检查申请单书写要求常用检查申请单、报告单书写要求第一节各种常用检查申请单、报告单书写及粘贴要求各种检查申请单、报告单是医疗文件的重要组成部分,要求书写整洁、字迹清楚、术语确切、不得涂改,书写及粘贴要求如下:1.申请单(1)申请单由经治医师按规定逐项填写,眉栏项目不得遗漏,字迹清楚,术语规范,严禁涂改,内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号;送检标本名称、检验目的,医师签全名或盖印章,如为实习、进修人员开单,则必须由经治医师签全名或盖印章。(2)相关检查申请单应简明扼要书写病情摘要,包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果等,以及临床初步诊断。(3)紧急检查应在申请单右上角标明“急诊”字样或盖相应的印章,同时应注明取样时间和取样人或通知时间及取样者和被通知人。(4)申请项目,可用“√”在项目的序号上表示;若院内联网时,申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致,以便于收费与统计。(5)送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。2.报告单(1)报告单应由检查医师或技师按规定逐项填写,包括姓名、性别、年龄、床号、住院号和检查号。(2)报告单填写务必字迹清楚,内容科学完整,术语规范,严禁涂改;特殊检验报告应作出相应诊断或提出相关意见。(3)检测项目应注明检测的方法,定量检测结果采用法定计量单位;定性检测结果采用“阴性”、“阳性”和“可疑”表示,或者用“阴性(-)”和“阳性(+)”表示,不得单独用符号“+”、“-”、“+/-”表示。(4)生命紧急值应及时通知临床医师,并在报告单上注明通知时间及被通知人。(5)检验者及审核者应签全名或盖印章;第1页共6页重要异常报告或特殊标本的报告须经专业主管复核、签名或盖印章;实习、进修人员操作检验的报告由带教者签名或盖印章。注。输血检查申请单、报告单的书写要求及表样等参照卫生部《临床输血技术规范》执行。3.粘贴要求。检验报告单,依报告日期先后叠瓦式横贴在“检验报告粘贴单”上,每单退下0.5~1cm,注意上下列齐,后一张盖前一张,露出“××医院检验报告单”字样,并在左上角注明检查日期及项目,正常报告用蓝黑墨水笔,异常报告用红墨水笔书写。心电图、x线、脑电图、超声波等检查报告单,应贴在“特殊检查报告粘贴单”上,贴法同检验报告单。其他与病历纸等大的检查报告单,依报告日期置于“特殊检查报告粘贴单”之前。第二节检验申请单、报告单-1与张数;造影剂的名称、浓度、剂量、注射方法、投照时间及方位;检查是如何进行的,说明检查次序的先后)。(2)x线的发现及解释,按系统如实描述病变形态、数目、大小、位置、密度、结构、边界以及与周围关系等所有异常,同时提出重要的正常部分。(3)x线诊断(肯定性诊断、否定性诊断、可能性诊断)以及建议。6.生命紧急值应及时通知临床医师,并在报告单上注明通知时间及被通知人;重要报告应及时与经治医师联系。7.报告单一式两份,正页归入病案或交患者,副页纳入片袋归档保存。透视报告可写在透视单或门诊病历上。第四节ct、mri、dsa检查申请单、报告单1.申请单由经治医师按规定逐项填写,医师签全名或盖印章。2.急诊或需急诊检查者,应在申请单右上角注明“急诊”字,复查者应注明前次检查号。3.申请单应简明书写病历摘要,前次检查所见及其他影像检查等有关资料,临床诊断,检查部位及目的。第2页共6页4.检查报告单必须逐项正确填写,一般项目、检查号、检查日期、报告日期必须填写清楚,检查医师签全名或盖印章。5.报告单内容:(1)ct检查需注明有无增强扫描,按一定顺序描写图像所见,必要时附图说明,提出ct诊断意见或建议。(2)mri扫描平面及所选用的脉冲序列与te、tr参数,断面情况;检查部位有无异常信号在t1、t2加权图像中的表现;如有多回波需说明异常信号区在不同te时的特征;mri诊断和建议。(3)dsa造影方法,插管途径和方法,导管各类型号,导管先端位置,麻醉及附加措施,投影部位,造影剂及所用的药物名称、浓度、数量、注射速度、术中反应及主要处理,检查所见及分析,dsa诊断和建议。6.住院患者报告单一式三份,正页归入病历,副页两份(一份纳入...