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转诊、转院知情同意书XX县区人民医院120院前急救转诊、转院知情同意书患者姓名__________性别________年龄________岁住址主要病情：________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________初步诊断：120院前急救按照“就近、就急”的救治原则，对呼救伤患进行救护处理，但也有部分伤患提出要到指定医院的要求。针对患方提出的转院情况，急救人员就转院风险对其做知情告知如下：转院原因：____________________________________________________________________________________________________________转往医院：患者在转院途中可能出现的风险：1.呼吸、心跳停止死亡。2.痰液堵塞或误吸呕吐物窒息。3、失血性休克死亡。4、出现病情加重或并发其他疾病造成突然死亡；5、因急救车故障或交通堵塞引起的其他意外；6、因急救车不能提供的足够医疗保障而造成的意外；XX县区人民医院7、其他风险：____________________________________________________________________________________________________________医生签名：_______________签字地点__________________时间：_______年_______月_______日_______时_______分医生已明确告知患者、患者亲属及其代理人，患者在转院途中可能发生的危险，甚至危及生命；患者、患者亲属及其代理人已知并理解了上述信息，并表示理解，且坚决要求转院并愿意承担转院途中可能发生的风险。第1页共2页患者/授权人签字__________与患者关系_____________联系电话_______________签字时间：_______年_______月_______日_______时_______分第2页共2页