第1页共26页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共26页第三类餐饮服务许可申请材料示例（适用于小型餐馆，小吃店，饮品店，供餐人数50人以下的机关、企事业单位食堂）材料目录：1．《餐饮服务许可证》申请书；2．名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；3．法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（任命文件、身份证复印件等）；4．符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；5.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；6.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；7.餐饮服务经营场所周边环境和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图；8.保证食品安全的规章制度目录（现场核查时查看规章制度）；9.饮用水安全检测报告或使用自来水的证明（如水费缴费单据等）；10.法定代表人（负责人或业主）及管理人员不属于被限定人员的说明材料；11.委托代理人的身份证复印件及委托书。第2页共26页第1页共26页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共26页申请人济南市历城区ⅹⅹⅹ餐馆（按工商行政部门核定名称填写）地址济南市历城区花园路ⅹ号按实际地址（租赁协议）经济性质个体固定资产(万元)10万元电话ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ传真ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ邮箱ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ其他联系方式---------法定代表人无（法人企业填写）法定代表人手机---------负责人无（法人或非法人企业填写）负责人手机---------业主ⅹⅹⅹ(个体工商户填写)业主手机XXXXXXXXXXXXX委托代理人ⅹⅹⅹ（具体办理许可人员）委托代理人手机XXXXXXXXXXXXX职工人数X应体检人数X就餐座位数XX加工经营场所面积XXX申请许可项目：类型：□特大型餐馆；□大型餐馆；□中型餐馆；小型餐馆；□快餐店；□小吃店；□饮品店；□食堂；□集体用餐配送单位；□其他：备注：□单纯火锅；□单纯烧烤；□全部使用半成品加工；□中餐类制售；□西餐类制售；□日餐类制售；□韩餐类制售；□工地食堂；□学校食堂；□幼儿园食堂；□企事业机关单位食堂；□含凉菜；□含裱花蛋糕；□含生食海产品；□冷热饮品制售；□其他：第3页共26页第2页共26页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共26页食品安全设施：（仅供参考：按实际情况填写）保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）：济南市历城区ⅹⅹⅹ餐馆2012年ⅹ月ⅹ日法定代表人（负责人或业主）（签字）：ⅹⅹⅹ2012年ⅹ月ⅹ日序号名称数量位置备注1粗加工水池3粗加工间2餐具洗涤消毒池2洗刷间3消毒柜1洗刷间4保洁柜1洗刷间5冰柜1烹饪间6冰箱2烹饪间7保鲜盒5冰柜8空调1烹饪间9垃圾桶2粗加工间、走廊10防蝇纱网1厨房各门外11灭蝇灯1厨房各门内第4页共26页第3页共26页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共26页2、法定代表人（负责人或者业主）的资格证明（董事会决议、章程、任命文件、身份证复印件）；注：个体工商户只需提供身份证复印件。业主身份证复印件：示例第5页共26页第4页共26页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共26页3、名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；个体工商户名称预先核准通知书（济历城）工商个名核字[2012]第000XXX号根据《个体工商户条例》、《个体工商户名称登记管理办法》等规定，同意预先核准XX个申请的个体工商户名称为____________：以上预先核准的个体工商户名称保留期至2012年X月X日。在保留期内，企业名称不得用于经营活动，不得转让。经企业登记机关设立登记，颁发营业执照后企业名称正式生效。（名称核准机关盖章）核准日期：年月日示例第6页共26页第5页共26页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共26页4、餐饮服务经营场所周边环境和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图；济南市历城区XX餐馆地理位置图示例第7页共26页第6页共26页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学...
