第1页共26页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第1页共26页第三类餐饮服务许可申请材料示例(适用于小型餐馆,小吃店,饮品店,供餐人数50人以下的机关、企事业单位食堂)材料目录:1.《餐饮服务许可证》申请书;2.名称预先核准证明(已从事其他经营的可提供营业执照复印件);3.法定代表人(负责人或者业主)的身份证明(任命文件、身份证复印件等);4.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料;5.餐饮服务从业人员健康体检合格证明;6.餐饮服务场所合法使用的有关证明(如房屋所有权证或租赁协议等);7.餐饮服务经营场所周边环境和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图;8.保证食品安全的规章制度目录(现场核查时查看规章制度);9.饮用水安全检测报告或使用自来水的证明(如水费缴费单据等);10.法定代表人(负责人或业主)及管理人员不属于被限定人员的说明材料;11.委托代理人的身份证复印件及委托书。第2页共26页第1页共26页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第2页共26页申请人济南市历城区ⅹⅹⅹ餐馆(按工商行政部门核定名称填写)地址济南市历城区花园路ⅹ号按实际地址(租赁协议)经济性质个体固定资产(万元)10万元电话ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ传真ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ邮箱ⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹⅹ其他联系方式---------法定代表人无(法人企业填写)法定代表人手机---------负责人无(法人或非法人企业填写)负责人手机---------业主ⅹⅹⅹ(个体工商户填写)业主手机XXXXXXXXXXXXX委托代理人ⅹⅹⅹ(具体办理许可人员)委托代理人手机XXXXXXXXXXXXX职工人数X应体检人数X就餐座位数XX加工经营场所面积XXX申请许可项目:类型:□特大型餐馆;□大型餐馆;□中型餐馆;小型餐馆;□快餐店;□小吃店;□饮品店;□食堂;□集体用餐配送单位;□其他:备注:□单纯火锅;□单纯烧烤;□全部使用半成品加工;□中餐类制售;□西餐类制售;□日餐类制售;□韩餐类制售;□工地食堂;□学校食堂;□幼儿园食堂;□企事业机关单位食堂;□含凉菜;□含裱花蛋糕;□含生食海产品;□冷热饮品制售;□其他:第3页共26页第2页共26页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第3页共26页食品安全设施:(仅供参考:按实际情况填写)保证申明申请人保证:本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。申请人(签名):济南市历城区ⅹⅹⅹ餐馆2012年ⅹ月ⅹ日法定代表人(负责人或业主)(签字):ⅹⅹⅹ2012年ⅹ月ⅹ日序号名称数量位置备注1粗加工水池3粗加工间2餐具洗涤消毒池2洗刷间3消毒柜1洗刷间4保洁柜1洗刷间5冰柜1烹饪间6冰箱2烹饪间7保鲜盒5冰柜8空调1烹饪间9垃圾桶2粗加工间、走廊10防蝇纱网1厨房各门外11灭蝇灯1厨房各门内第4页共26页第3页共26页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第4页共26页2、法定代表人(负责人或者业主)的资格证明(董事会决议、章程、任命文件、身份证复印件);注:个体工商户只需提供身份证复印件。业主身份证复印件:示例第5页共26页第4页共26页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第5页共26页3、名称预先核准证明(已从事其他经营的可提供营业执照复印件);个体工商户名称预先核准通知书(济历城)工商个名核字[2012]第000XXX号根据《个体工商户条例》、《个体工商户名称登记管理办法》等规定,同意预先核准XX个申请的个体工商户名称为____________:以上预先核准的个体工商户名称保留期至2012年X月X日。在保留期内,企业名称不得用于经营活动,不得转让。经企业登记机关设立登记,颁发营业执照后企业名称正式生效。(名称核准机关盖章)核准日期:年月日示例第6页共26页第5页共26页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第6页共26页4、餐饮服务经营场所周边环境和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图;济南市历城区XX餐馆地理位置图示例第7页共26页第6页共26页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学...