提交作业许可申请：申请人递交以下文件*所有作业内容详细说明；*要求规定的附图，如，工艺流程图、平面布置图、设备各方共同参与：*审核申请*找出未审批的原因*重新做危险评估作业许可证办理流程书面审查：批准人、申请人和相关方人员参与审查*提出的工作内容；*所有的支持文件，包括：危险评估；*安全工作方案、图纸（如需要）；许可证分发给：1第一联：悬挂在工作现场2第二联：按要求报上级主管部门备现场审核：批准人、申请人和相关方人员*与作业有关的设备、工具、材料等；*现场作业人员资质及能力情况；*系统隔离、置换、吹扫、检测方案的可行各方共同的工作：*作业许可证已审核签字批准*确认危险控制措施申请通过审批吗？是否作业许可证（式样）申请人工作区域工作内容描述：受影响相关方：是否附工作计划□是□否其它附件（危害识别、安全工作方案等）：是否附图纸□是□否图纸说明：有效期：从⋯⋯..年⋯⋯.月⋯⋯日⋯⋯..时到⋯..⋯.年⋯⋯月⋯⋯日⋯.⋯时工作类型判定：（带*工作需要填写相应的作业许可证）□承包商工作□*受限空间□非计划性维修工作□*吊装作业□交叉作业□*管线打开□*临时用电□*挖掘作业□*动火□*高处作业危害识别：工艺设备、作业工具、作业地点是否存在下列危险□高压气体/液体□易燃性物质□腐蚀性液体□蒸汽□惰性气体□有毒有害化学品□高温/低温□触电□淹没/埋没□噪音□产生火花/静电□旋转设备□坠落□辐射□不利天气□其它（请注明）安全注意事项：工作前气体检测结果检测时间检测位置氧气检测浓度%可燃气体浓度LEL%（）有毒气体浓度%（）本人确认工作开始前气体检测已合格。检测人签字：确认人签字：注明工作过程中气体检测要求（位置、频次和检测标准，另附气体检测记录表）：安全措施：（需要打√不需要打×）工作前安全措施（工作区域准备）个人安全防护装备□工作区域围栏/警戒线□设路障□安全眼镜□全封闭眼罩□挂工作警示牌□通讯工具□防静电服装□安全帽□通风□火花防护罩□安全鞋□护耳□安全充淋设施□气体检测仪□正压式呼吸器□防毒面罩□紧急疏散指示□消防设施□手套种类：□绝缘服□防爆机具□急救设施□防弧面具□安全带□设备需隔离□气体检测□安全绳□焊接护目镜□夜间照明和警示灯具□逃生设施□其它准备：□其它个人防护用品：安全措施确认：（是打√否打×）工作前安全措施（工作区域准备）个人安全防护装备□工作区域围栏/警戒线□设路障□安全眼镜□全封闭眼罩□挂工作警示牌□通讯工具□防静电服装□安全帽□通风□火花防护罩□安全鞋□护耳□安全充淋设施□气体检测仪□正压式呼吸器□防毒面罩□紧急疏散指示□消防设施□手套种类：□绝缘服□防爆机具□急救设施□防弧面具□安全带□设备需隔离□气体检测□安全绳□焊接护目镜□夜间照明和警示灯具□逃生设施□其它准备：□其它个人防护用品：许可证的延期：（如果延期，须在作业许可证失效前办理新的许可证或延期）本许可证是否可以延期：□是□否最多延期次数：延期有效期：从年月日到年月日延期有效期：从年月日到年月日许可证的签批：本人在工作开始前，已同工作区域负责人讨论了该工作及安全工作方案，并对工作内容进行了现场检查，该工作许可证的安全措施已落实。申请人：⋯⋯⋯⋯（作业单位现场负责人）年月日时本人已同工作执行单位（人员）讨论了该工作及安全工作方案，并对工作内容进行了现场检查，该工作许可证的安全措施已落实。批准人：⋯⋯⋯（生产单位工作区域负责人）年月日时受影响相关方共同签署：本人确认收到许可证，了解工作对本单位的影响，将安排人员对此项工作给予关注，并和相关各方保持联系。单位：确认人：单位：确认人：单位：确认人：单位：确认人：许可证的关闭：工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，并已恢复到正常状态，同意许可证关闭。申请人：年月日时批准人：年月日时许可证的取消：因以下原因，此许可证取消：提出人：批准人：年月日时
