备案审核意见母体检测机构意见（公章）年月日项目建设单位意见（公章）年月日备案审核质监机构意见（公章）年月日备注1公路水运工程工地试验室备案登记表工地试验室：（章）备案日期：年月日2交通运输部基本建设质量监督总站制一、综合情况项目情况工地试验室名称工程投资项目业主单位联系人电话工地试验室设立单位联系人电话母体检测机构情况母体检测机构及法人机构名称等级及编号计量认证编号法人代表联系方式行政负责人联系方式技术负责人联系方式质量负责人联系方式工地试验室情况工地试验室详细地址电话传真邮编E-mail持试验检测人员证书总人数持试验检测工程师证书人数相关专业高级职称人数试验检测用房总面积（m2）工地试验室授权业务范围3二、工地试验室试验检测业务范围表第页共页序号试验检测项目及参数采用的试验检测方法和标准（名称/编号）所用主要仪器设备名称设备编号主要操作人员备注注：按照委托合同约定及检测机构授权范围填写
4三、工地试验室授权负责人简历姓名性别出生日期照片学历职称从事试验检测工作年限试验检测师证书编号工作单位及职务本人主要试验检测工作经历和业绩本人签名：5四、工地试验室在岗人员一览表序号姓名性别出生年月学历和专业职称检测人员证书编号从事试验检测年限6五、工地试验室试验检测仪器设备一览表设备编号设备名称型号规格生产厂家购置日期单价（元）量程或规格准确度检定/校准周期检定/校准单位最近检定/校准日期保管人备注7第8页共14页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第8页共14页六、相关资料1、工地试验室设立授权书；2、工地试验室在岗人员学历、职称、检测证书复印件；3、工地试验室授权负责人的聘用证明；3、如委托第三方检测机构组建工地试验室的，应提供委托合同书复印件；4、母体检测机构等级证书及计量证书复印件（如有）
补充1、试验检测用房，配备人员、设备，试验检测环境满足要求
