第1页共5页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共5页临床药师对急性冠脉综合征患者药物治疗的干预及药学监护韩强王来成徐州医学院附属医院药剂科，江苏徐州221002摘要目的：探讨我院临床药师参与临床药物治疗、药学监护的方法。方法：通过参与1例急性冠脉综合征患者的药物治疗和药学监护过程，临床药师对药物治疗方案进行干预，提出合理化用药建议。结果与结论：药师通过参与临床医疗质量查房，能充分发挥专业优势，发现临床药物治疗中存在的问题及时进行干预，减少或避免药物不良反应的发生，发挥临床药师在促进合理用药中的作用。关键词急性冠脉综合症；临床药师；药学监护急性冠脉综合症(ACS)是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而导致的心肌缺血的临床综合征，包括不稳定型心绞痛（也称为梗前心绞痛，恶化性心绞痛，静息性心绞痛）、非ST段抬高性心肌梗死（non-ST-segmentelevationmycocaidialinfarction，NSTEMI）和ST段抬高性心肌梗死（ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）[1]。ACS的治疗比较复杂、联合用药普遍，为了提高ACS的诊治水平，降低ACS病死率，2007年欧洲心脏病协会制定了《急性冠脉综合征治疗指南》来规范治疗。为保证患者合理使用药物，临床药师参与ACS的治疗中,对患者实施全程的药学监护成为临床药学工作的重要内容。笔者对治疗用药进行分析讨论，提出了药学监护措施及健康、用药教育计划。1病例资料患者，男性，44岁。因反复胸痛3天，加重8小时入院，患者半年前体检时发现血压偏高，最高达150/100mmHg，但无头晕、头痛，未予重视及治疗，3天前开始于快走100米左右感胸骨后压榨性疼痛，无其他部位放射痛，停下休息后数分钟缓解，共发作5次，未予重视及治疗。8小时前劳累后再发胸痛，部位、性质同前，持续2小时不缓解，遂就诊于本院急诊。急诊心电图示：Ⅲ、avFST段轻度上抬V4-V6T波低平。急诊实验室检查：血常规：白细胞11.8×109·L-1，中性粒细胞84.0%，血小板207×109·L-1；心肌酶学:：肌酸激酶420.7U·L-1，肌酸激酶同工酶54.8U·L-1，肌钙蛋白1.77ng·mL-1，肌红蛋白813.8ng·mL-1，乳酸脱氢酶88U·L-1；肝功能：谷丙转氨酶44.9U·L-1，谷草转氨酶79.6U·L-1；肾功能：血尿素氮5.37mmol·L-1，肌酐71.1μmol·L-1；血脂：总胆固醇5.92mmol·L-1，低密度脂蛋白4.77mmol·L-1，甘油三酯1.8mmol·L-1；凝血功能、电解质正常。入院体查：T36℃，P78次·min-1，R20次·min-1，BP130/90mmHg。神清，气平，营养良好，皮肤巩膜无黄染，口唇不绀，浅表淋巴结未扪及肿大，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，心前区无隆起，心界不大，心率78次·min-1，心律齐，无杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动良好。患者母亲、祖父有高血压史，本人否认肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史。有吸烟史15余年，10～20支/天，少量饮酒史，无药物依赖史。入院诊断：冠心病，急性冠脉综合征，高血压病。第2页共5页第1页共5页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共5页2病程进展及用药情况2.1病情评估该患者44岁，男性，既往有高血压病史，有吸烟史15余年，10～20支/天，少量饮酒史，心电图示Ⅲ、avFST段轻度上抬V4-V6T波低平，提示目前有新的冠脉病变。入院前三天已发作5次心绞痛，8小时前劳累后再发胸痛，持续2小时不缓解，提示冠脉病变严重，病情危急，若不能尽快缓解急性心肌缺血，极可能发展为大面积心肌梗死导致死亡。入院后，临床医师给出的治疗原则是：抗凝、抗血小板，改善肌缺血，调脂、控制血压及对症支持治疗，必要时急诊经皮冠状动脉介入术(PCI)。2.2治疗过程及病程监护第1天：完善各项检查，根据2007年欧洲《急性冠脉综合征治疗指南》结合患者病史、查体、辅助检查临床药师与临床医师共同商讨设计药物治疗方案:(1)嘱患者卧床休息，予以持续氧气吸入(2～3L·min-1)、床旁心电监护(2)抗凝、抗血小板:低分子肝素5000U，皮下注射，每12小时1次；阿司匹林0.3g/次，每日1次；氯吡格雷300mg/次，每日1次。(3)扩冠：硝酸甘油注射液10mg，加入0.9%氯化...
