住院病历姓名：房兴利科别：内科床号：18床住院号：1肇住院病历膃姓名：房兴利籍贯：江苏省东海县肂性别：男地址：东海县南辰乡老古墩村9-13号衿年龄：45岁入院时间：2015年11月21日14:00蒈民族：汉族记录时间：2015年11月21日14:30袅婚否：已婚病史叙述者：患者本人袁职业：农民可靠程度：可靠罿主诉：双胯关节疼痛进行性加重1年衿现病史：2014年10月，无明显诱因出现跨关节疼痛，进行性加重，自以为是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍坚持工作。次日病情加重，头痛连及项背，周身酸楚无力，下午3时，突然发热、寒战，咳嗽顿作，痰粘而黄，涕浊，不欲饮食，便秘溲黄，遂到×院急诊。查体温39℃，诊为“上感”，予“感冒冲剂、复方新诺明”口服，并肌注“安痛定”1支，虽然汗出，恶寒减轻，但身热不解，患者所苦有增无减，气粗咳甚，痰多色黄，渴喜冷饮，入夜尤甚。今晨觉右胸掣痛，咳则痛剧不敢深息，痰色转"暗红色"，来我院急诊。急查T38?℃，WBC2.8×1010/L，N97%，L3%，胸片示右中肺大片阴影，考虑为右中肺大叶性肺炎征象。急诊收入我病区。莃病后睡眠、饮食尚可，大便干结，小便正常。往史：平素身体尚可，1987年患过“急性胃肠炎”，经治而愈；否认食物及药物过敏史；否认放射性物质接触史。否认手术外伤史。肈系统回顾：羆呼吸系统：否认“肺结核”及慢性咳嗽史，无咯血史。肅循环系统：否认心悸、心前区疼痛史。蚃消化系统：否认慢性胃脘疼痛、返酸、嗳气史。住院病历姓名：房兴利科别：内科床号：18床住院号：2肈泌尿系统：否认小便濒、数、短、涩史。莇内分泌系统：否认多食易饥、畏寒病史。螇生殖系统：否认崩漏、带下病史。莂神经系统：否认昏迷、晕厥病史。膈运动系统：否认肌无力，运动障碍病史。螈个人史：出身居住于本地，一直在本地工作。未到过外地久居，未到过疫区，无疫水接触史，爱人及子女身体健康。膅月经生育史：13岁初潮，经期5－7天，周期28－30天，经量50ml左右，上次月经末3月20日，G1P1。家族史：否认有家族性遗传病史。芈体格检查腿T：38.0℃P：86次/分R：20次/分BP：120/80mmHg羇一般情况：发育正常，营养中等，正力体型，步入病房，神志清楚，精神稍差，急性热病容，自动体位，查体合作。膄皮肤粘膜：全身皮肤粘膜红润，无水肿，无黄染，无皮疹、出血点及溃疡，未见瘀斑、肝掌及蜘蛛痣。皮肤弹性可。莈淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。芆头颅及器官：莄头颅：头颅无畸形，毛发分布均匀，色黑，有光泽。羂眼：眼裂正常大小，两侧对称，眼睑不下垂，无水肿。眼球活动自如，睑结膜无充血。角膜透明，无白斑，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，直接、间接对光反射存在，辐辏反射存在。蒈耳：耳廓无畸形、结节，听力可，外耳道无溢脓，乳突区无压痛。住院病历姓名：房兴利科别：内科床号：18床住院号：3蚆鼻：鼻外观无畸形，鼻腔无异常分泌物，通气可，呼出气味无异常，副鼻窦无压痛。肆口：呼出气味无变化，唇色红润，无疱疹，牙龈无溢血、溢脓，舌质红，舌苔黄、腻，伸舌居中，无震颤。口腔粘膜无溃烂。咽喉部充血，扁桃体无肿大、溃烂。螁颈部：颈部活动自如，无颈强直、颈静脉怒张及异常搏动，无肿块，气管居中，甲状腺无肿大，未触及震颤，未闻及血管杂音。螂胸部:胸廓对称无畸形，无皮下气肿及静脉曲张。乳房两侧对称，外观无畸形，未能触及肿块。肇肺部：薄望诊：呼吸以腹式呼吸为主，均匀，20次/分，双肺呼吸动度对称，螄触诊：语颤无增强或减弱，未能触及胸膜摩擦音，袂叩诊：叩诊清音，肺下界平肩胛中线第十肋间隙，肺呼吸动度3cm。蒈听诊：呼吸音粗糙，语音传导正常，未闻及胸膜摩擦音，右中肺可闻及湿啰音。芆心脏：薃望诊：心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内1.0cm处，平第五肋间隙，范围约20cm，不弥散，无抬举样搏动。羁触诊：未触及震颤及心包摩擦感。衿叩诊：叩诊心界大小正常。螄右（厘米）莂肋间肁左（厘米）肆1蒆2肁2膁Ⅱ蒇Ⅲ袄Ⅳ膄Ⅴ芁2袈4薆5袃7芁左锁骨中线距前正中线9厘米艿听诊：心率86次/分，律齐，心音有力，无心音分裂，未闻及第三、四心音，A2＜P2，各瓣膜住院病历姓名：房兴利科别：内科床号：18...
