第1页共15页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共15页第一章绪论1、医疗保险的概念从字面上看，医疗保险是保险的一种，即为补偿因疾病带来的医疗费用的保险。医疗保险包括两大类，即社会医疗保险和商业性医疗保险。具体来说，医疗保险是通过国家立法，强制性由国家、单位、个人集资建立医疗保险基金，当个人因病接受必须的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会医疗保险制度。2、医疗保险的分类根据保险性质的不同，可将医疗保险分成社会医疗保险和商业性医疗保险。两者的基本属性是不同的，其区别具体表现在以下几个方面：保险性质不同；保险对象不同；保险范围不同；保险条件不同；保险待遇不同；管理体制不同。根据保险层次的不同，可将医疗保险分成基本医疗保险和补充医疗保险。根据保险对象的不同，可将医疗保险分成职工医疗保险和中小学生、幼儿园儿童医疗保险等。根据保险范围的不同，可将医疗保险分成综合医疗保险、住院医疗保险和病种医疗保险。3、医疗保险的基本原则强制性原则全员参保原则费用分担原则保障性原则公平与效率原则属地管理原则4、医疗保险学的研究方法比较研究调查研究实验研究数理统计和经济分析方法社会保险的功能保障劳动者的基本生活促进社会安定促进劳动力合理流动有利于调整消费结构，积累建设资金，促进经济发展第二章医疗保险系统第一节医疗保险系统概述一、医疗保险系统（Medicalinsurancesystem）是一个维持医疗保险的正常运转和科学管理为目的，主要由被保险人及其单位、医疗保险机构、医疗服务提供机构等要素组成的，以规范医疗保险费用的筹集、医疗服务提供、医疗费用的支付为功能的有机整体。二、医疗保险系统构成医生被保险人图1.早期医疗保险系统构成形式（一）医疗保险机构医生（医院）被保险人/雇主图2.早期医疗保险系统构成形式（二）第2页共15页第1页共15页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共15页医疗保险机构医生被保险人/雇主图3.医疗保险系统的基本结构（三）被保险人/雇主政府保险机构医疗服务供方图4.现代医疗保险系统构成基本形式第二节医疗保险组织机构一、医疗保险组织机构：是指在医疗保险工作中具体负责医疗保险费用的筹集、管理、支付、监督等医疗保险业务的机构，又称保险方（insurer）社会医疗保险组织机构，在行政归属上，是归属劳保部门的全民事业机构，在单位性质上，具有一定独立自主经营的非营利性。二、医疗保险组织机构的职能筹集医疗保险基金组织医疗服务提供支付医疗保险费用监督服务提供者和参保者管理和运营医疗保险基金参与制订医疗保险法规政策第三节医疗被保险方（insured）(构成与分类)一、医疗被保险方：是指由投保人为其缴费的、人身健康受到医疗保险合同保障，在其生病、受伤需要治疗时，可以在医疗保险合同规定的范围内，由国家或社会向其提供必需的医疗服务或经济补偿的人。医疗被保险方必须是具有劳动合同关系或者合法资格的居民。在一般情况下，被保险人是医疗保险的受益人。二、医疗被保险方的分类按经济收入分类：高、中、低按年龄分类：65岁以上的，商业性保险往往按不同年龄段收费按健康情况分类：特殊疾病人群，商业性保险往往按健康情况进行分类，收取不同费用按职业分类：各类企业、事业单位和社会团体的职工和雇员；国家公务员；独立职业者；农民；特殊人员（离退休、老红军、二等以上革命伤残军人等；下岗职工；大学生）。三、医疗被保险方的消费特点服务地点受到限制服务范围、标准有明确的规定第三方付费医疗服务提供方的构成(healthcareprovider)(构成与分类)按经济性质分：营利性和非营利性按举办主体分：公立和私立按主要功能分：医疗、预防、康复第3页共15页第2页共15页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共15页按功能任务分：一级、二级、三级第三章医疗保险管理与管理体制（ManagementandManagementsystemofMedicalInsurance）第一节医疗保险范围与基本医疗界定一、医疗保险范围（packageofmedicalinsurance）（一）医疗保险范围的概念广义上，主要是...
