第1页共32页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共32页1、《药品经营质量管理规范认证申请书》1份；附《药品经营质量管理规范认证申请书》的示范文本共6页示范文本附件1受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书申请单位：北京XX药房(公章)填报日期：XXXX年XX月XX日受理部门：北京市药品监督管理局XX分局受理日期：XXXX年XX月XX日按照受理通知书受理编号填写如：日期为6月6日，请填写为06月06日。第2页共32页第1页共32页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共32页填报说明1、认证申请书应为原件，内容填写应准确、完整，不得涂改。2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。第3页共32页第2页共32页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共32页所有内容严格按许可证填写按照工商营业执照填写按照药品许可证内容填写第4页共32页第3页共32页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共32页企业名称北京XX药房地址北京市XX区XX街XX号邮编1000XX经营方式零售经营范围中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品经营性质个人独资开办时间2005.8职工人数8上年销售额（万元）0法定代表人(企业负责人)李XX职务经理执业药师或技术职称无企业质量负责人张XX职务质量管理员执业药师或技术职称药师质量管理部门负责人王XX职务XX执业药师或技术职称中药师联系人赵XX电话XX传真XX企业基本情况北京XX药房成立于200X年X月X日。自开业以来，本公司一直遵照依法批准的经营方式和经营范围从事经营活动，无违规经销假劣药品的问题。北京XX大药店位于北京市XX区XX街XX号，企业性质为XX，法定代表人XX、企业负责人为XX，质量负责人为XX，经营方式为XX，经营范围为XX;XX;XX;XX;XX;，经营品种约为XX余种，无特殊管理药品。公司现有员工X人，专业技术人员X名，均是药学及相关专业技术人员，现有执业药师X名，药师X名，既对保证药品质量起到很好监督作用，又保证了为顾客提供用药咨询的服务。企业营业场所XXX平方米，办公用房X平方米，仓库面积X平方米，均为XX库。（根据实际情况填写，同后面的材料如仓库平面图面积、组织机构图中的人员数量等内容应该前后一致）技术职称指药师、从业药师、中药师等第5页共32页第4页共32页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共32页地市级药品监督管理部门初审栏12个月内有无经销假劣药品的问题经销假劣药品问题的说明及审查结果审查意见经办人：审批：年月日（公章）省级药品监督管理部门受理意见经办人：审批：年月日（公章）第6页共32页第5页共32页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共32页《药品经营许可证》正本复印件第7页共32页第6页共32页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页共32页《营业执照》复印件第8页共32页第7页共32页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第8页共32页此页为审核机关填写GSP认证申报资料初审表注：本表由初审部门根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。审查项目审查结果一、《药品经营许可证》和营业执照复印件二、企业实施GSP情况的自查报告三、企业负责人员和质量管理人员情况表四、企业药品验收、养护人员情况表五、企业经营场所、仓储等设施、设备情况表六、企业所属非法人分支机构情况表七、企业药品经营质量管理制度目录八、企业质量管理组织、机构的设置与职能框图九、企业经营场所和仓库的平面布局图审查人：审查日期：年月日第9页共32页第8页共32页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第9页共32页2、集中设库的，应提交相应的批复复印件1份；3、企业实施GSP情况的自查报告1份；北京XXXX实施GSP管理的自查报告（示范）...
