第1页共9页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共9页一、下列五种药品医保需审批，萧山医保到医保办谢老师处审批，杭州医保需到杭州医保中心审批后方可使用。中文名称医保备注聚肌胞注射液（医保\农医保需审批）限每个疗程不超过2mg×26支，每个结算年度使用不超过2个疗程。金葡素注射液（医保\农医保需审批）限以下适应证之一，且每个疗程不超过2ml×30支、每个结算年度使用不超过2个疗程。①骨折及陈旧性骨折；②恶性肿瘤放疗或化疗辅助性治疗。草分枝杆菌F.U.36注射液（医保\农医保需审批）限用于各类恶性肿瘤放疗或化疗辅助治疗。每个疗程不超过1.72μg×26支，一个结算年度使用不超过2个疗程。胸腺肽针（医保\农医保需审批）限用于各类恶性肿瘤放疗或化疗辅助治疗。其中，胸腺肽每个疗程不超过150mg×30支，胸腺肽α1每个疗程不超过1.6mg×8支，一个结算年度使用不超过2个疗程。进口产品先由个人自理30%。干扰素α针（医保\农医保需审批）限用于以下适应证之一，进口产品先由个人自理30%．①各类恶性肿瘤放疗或化疗辅助治疗．每个疗程不超过300万μ×21支，一个结算年度使用不超过2个疗程．②抗肿瘤治疗．用于慢性髓性白血病，毛细胞白血病，多发性骨髓瘤，T细胞淋巴瘤，肾癌或恶性黑色素瘤．慢性髓性白血病、毛细胞白血病的治疗期不超过12个月，总剂量不超过300万μ×365支；维持期每月不超过300万μ×12支．多发性骨髓瘤,T细胞淋巴瘤,肾癌,恶性黑色素瘤的治疗期不超过3个月，总剂量600万μ×90支，维持期每月不超过300万μ二、限门诊医保使用药品，只限门诊，住院病人为自费：中文名称医保备注复方莪术油栓限门诊医保使用阿苯达唑片/合资限门诊医保使用复方氯唑沙宗片限门诊医保使用复方伪麻黄碱缓释胶囊（合资）限门诊医保使用美敏伪麻口服液(合资）限门诊医保使用日夜百服咛片限门诊医保使用双扑伪麻分散片限门诊医保使用泰诺片限门诊医保使用复合维生素B片限门诊医保使用钙尔奇D片限门诊医保使用凯思立D咀嚼片限门诊医保使用维生素A胶丸限门诊医保使用谷维素片限门诊医保使用谷维素片限门诊医保使用复方愈创木酚磺酸钾口服溶液限门诊医保使用复方消化酶胶囊（合资）限门诊医保使用复方角菜酸酯栓剂(合资)限门诊医保使用第2页共9页第1页共9页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共9页多酶肠溶片限门诊医保使用氨肽素片限门诊医保使用鲨肝醇片限门诊医保使用维生素B4片限门诊医保使用补液盐限门诊医保使用西地碘片限门诊医保使用白花油限门诊医保使用鼻咽清毒颗粒限门诊医保使用鼻炎片限门诊医保使用车前番泻复合颗粒/合资限门诊医保使用刺五加脑灵液限门诊医保使用妇乐胶囊限门诊医保使用妇乐颗粒限门诊医保使用妇炎舒胶囊限门诊医保使用骨通贴膏限门诊医保使用桂附地黄丸限门诊医保使用桂林西瓜霜喷雾器限门诊医保使用红花油限门诊医保使用黄芪颗粒限门诊医保使用六味地黄丸限门诊医保使用龙血竭胶囊限门诊医保使用龙血竭胶囊限门诊医保使用麻仁丸限门诊医保使用蜜炼川贝枇杷膏限门诊医保使用蜜炼川贝枇杷膏限门诊医保使用皮肤康洗液限门诊医保使用蛇胆川贝枇杷膏限门诊医保使用麝香镇痛膏限门诊医保使用麝香镇痛膏限门诊医保使用麝香镇痛膏限门诊医保使用生脉胶囊限门诊医保使用双黄连口服液(浓缩型)限门诊医保使用四磨汤口服液限门诊医保使用四磨汤口服液限门诊医保使用四物颗粒限门诊医保使用维C银翘片限门诊医保使用胃复春片限门诊医保使用乌灵胶囊限门诊医保使用养胃颗粒(无糖型)限门诊医保使用第3页共9页第2页共9页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共9页养血安神糖浆限门诊医保使用镇咳宁口服液限门诊医保使用镇脑宁胶囊限门诊医保使用左归丸限门诊医保使用氨咖黄敏胶囊限门诊医保使用酚咖片/合资限门诊医保使用复方对乙酰氨基酚片（II）限门诊医保使用倍他胡萝卜素胶囊限门诊医保使用复方雷尼替丁胶囊限门诊医保使用复方丙谷胺西咪替丁片限门诊医保使用复方嗜酸乳杆菌片限门诊医保使用蚓激酶肠溶胶囊限门诊医保使用八珍颗粒（无糖型）限门诊医保使用鼻窦炎口服...
