第1页共5页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共5页附件7申请编号：受理编号：申请日期：受理日期：非药品类易制毒化学品生产、经营备案申请表申请单位注册地址负责人电话经办人电话填报日期浙江省安全生产监督管理局印制第2页共5页第1页共5页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共5页一、易制毒化学品生产(经营)单位基本情况第3页共5页第2页共5页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共5页注册地址法定代表人联系电话传真主管负责人联系电话邮编生产(经营)工商注册号经济性质企业成立时间企业从业人数技术、销售管理人员人数上级主管单位注册资金（万元）易制毒化学品类别生产(经营)易制毒化学品品名生产（经营）能力（吨/年）上年度生产(经营)量（吨）二类苯乙酸□醋酸酐□三氯甲烷□乙醚□哌啶□三类甲苯□丙酮□甲基乙基酮□高锰酸钾□硫酸□盐酸□备案材料1.本申请表一式2份；2.易制毒化学品管理制度；3.产品包装说明和使用说明书；4.生产（经营）许可证（复印件）；5.易制毒化学品知识考核证明；6.无毒品犯罪记录证明。企业承诺：所提交的资料真实有效，如不真实,承担相应的法律责任。法定代表人：单位（盖章）年月日县（市、区）安全生产监督管理部门意见：（盖章）年月日市或县（市、区）安全生产监督管理部门意见：备案材料符合要求。（盖章）年月日备案受理编号第4页共5页第3页共5页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共5页二、易制毒化学品货源流向情况供货单位单位名称供货时间货物品名数量备注购货单位单位名称购货时间货物品名数量备注第5页共5页第4页共5页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共5页注：此表不敷填写可另附。填写说明一、本表用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。二、本表封面“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由安全生产许可证颁发管理机关受理人填写，本申请书的其他内容由申请变更经营许可证的单位填写。三、本表中“成立日期”栏，填写批准成立的日期。四、申表中单位“名称”栏，填写工商登记名称的全称，“地址”栏，填写工商登记地址。五、“经济类型”栏，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号）的规定，填写企业登记注册类型代码即可。六、申请备案的易制毒化学品在“生产（经营）易制毒化学品品名”栏目中的□内划“√”。（备注：采用A3正反面复印，并去掉红字部分）
